VENTILACIÓN MECÁNICA

 DE VENTILACIÓN MECÁNICA

El empleo de la ventilación mecánica permite mejorar los síntomas y reducir las complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) . Los recientes avances en la tecnología de los microprocesadores han incrementado la sofisticación de los ventiladores mecánicos, hecho que ha comportado la aparición de nuevas modalidades ventilatorias, se dividen las modalidades en modalidades convencionales, modalidades alternativas, y nuevas modalidades.

En las convencionales, se describen aquellas que son más ampliamente empleadas; en la alternativas, aquellas cuyo uso es menos habitual, y en nuevas modalidades se incluyen las que han sido recientemente introducidas y están disponibles en los ventiladores mecánicos de última generación.

Aunque el concepto de respiración artificial se reconoció en el siglo XVI por Vesalius no fue hasta el siglo XX que la ventilación mecánica se volvió una modalidad terapéutica ampliamente usada.

Cómo existen diversas alternativas, la elección del modo de ventilación mecánica debe considerar:

-El objetivo preferente de la ventilación mecánica.

-La causa y tipo del fracaso repiratorio; su carácter agudo o crónico.

-Si la patología pulmonar es obstructiva o restrictiva.

-El patrón ventilatorio y estado hemodinámico del paciente.

Además para el mismo enfermo, su situación clínica y fisiopatológica varía en el tiempo , por lo que hay que adaptar a ella el régimen del respirador.

El primer punto es discernir si hay necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria del paciente . Luego seleccionar el modo más apropiado en consonancia con el estado del paciente y los objetivos pretendidos con la ventilación mecánica.

Los modos de ventilación mecánica por la variable controlada se dividen en dos grandes grupos : Ventilación volumétrica y ventilación barométrica.  Posteriormente , las variables de fase deciden si el modo es controlado, asistido o presión soporte u otros.

Existe un acuerdo general en los principios que deben guiar el uso de la ventilación mecánica:

-          Para minimizar los efectos colaterales, los objetivos fisiológicos de la ventilación mecánica no tienen que estar en el rango. Por ejemplo , a veces puede ser beneficioso permitir una PaCO2 aumentada en lugar de los riesgos que provoca la hiperinsuflación pulmonar.

-          La sobredistención alveolar puede causar daño alveolar o barotrauma y las maniobras para prevenirlo deben instituirse si es necesario. Debe reconocerse que las causas de lesión pulmonar inducida por el respirador es de causa multifactorial. La presión meseta es el mejor parámetro, clínicamente aplicable de promedio de la presión alveolar máxima, para evitar de esa manera la sobredistensión alveolar. La presión meseta alta > 35 centímetros de H2O puede causar más daño en los paciente que los valores altos de FIO2.

-          La hiperinsuflación dinámica HD auto PEEP O PEEP intrínseca , a menudo pasa inadvertida y debe medirse o estimarse, sobre todo en los pacientes con obstrucción de la vía aérea. El tratamiento debe dirigirse hacia limitar el desarrollo de la HD y sus consecuencias adversas en estos pacientes.

DEFINICIONES

1-      OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA: Asegurar que el paciente reviva mediante la ventilación pulmonar, el volumen minuto apropiado requerido para satisfacer las necesidades respiratorias del paciente, sin provocar daño a los pulmones, ni dificultar la función circulatoria, ni tampoco aumentar el discomfort del paciente.

2-      MODALIDADES (DE LA OPERACIÓN DEL VENTILADOR) La forma mediante la cual un ventilador alcanza los objetivos de la ventilación mecánica. Una modalidad puede identificarse o clasificarse especificando una combinación de

·         Patrón respiratorio producido (control respiratorio primario variable y secuencia respiratoria)

·         Tipo de control ( clasificación de la estrategia de alto nivel: ajuste de control jerárquico, autocontrol jerárquico, ajuste de control adaptativo)

·         Estrategia específica ( variables de fase, lógica operacional, valores de parámetros)

3-      SECUENCIA RESPIRATORIA: Hay tres secuencias respiratorias posibles denominadas de la siguiente forma:

·         A) Ventilación Obligada continua (CMV): Todas las respiraciones son obligadas.

·         B) Ventilación Espontánea continua (CSV): Todas las respiraciones pueden ser mandatarias o espontáneas. Las respiraciones pueden ocurrir separadamente ej IMV o las respiraciones pueden sobre imponerse una a la otra (Ej: Las respiraciones espontáneas sobre impuestas sobre las respiraciones mandatarias como en “bilevel” BIPAP la ventilación de liberación de presiones en vía aérea APRV o las respiraciones mandatarias sobre imponerse sobre las respiraciones espontáneas como en la ventilación de alta frecuencia administrada durante la respiración. Cuando la respiración mandatoria se dispara por el paciente se refiere comúnmente como mandatoria sincronizada (SIMV para designar las secuencias respiratorias generales.

4-      PRESION TRANSRESPIRATORIA: La diferencia de presión en los pulmones, vías aéreas (incluyendo todo o parte del circuito respiratorio) y la pared torácica. Presión en vías aéreas menos la presión sobre la superficie corporal (Paw –Pbsa) . De manera rutinaria referida simplemente como “presión transrrespiratoria”

5-      VARIABLES DE CONTROL: Las variables  presión , volumen o flujo que manipula el ventilador para causar inspiración. De acuerdo con la ecuación del movimiento del sitema respiratorio, si la presión trasnsrespiratoria (TRP) es la variable de control, entonces el volumen y el flujo son dependientes de la resistencia del pulmón, la pared torácica y el circuito respiratorio, así como de la distensibilidad y el esfuerzo muscular. Si el volumen o el flujo son las variables de control, entonces la TRP es dependiente de las resistencias del pulmón , la pared torácica y del circuito respiratorio, así como de la distensibilidad y el esfuerzo muscular. Solo puede manipularse una variable  y sirve como el control variable en un momento dado durante la inspiración.

6-      VARIABLE DE FASE: Una variable (presión , volumen, flujo o tiempo) que es medida y usada por el ventilador para iniciar alguna fase del ciclo respiratorio. El trigger caribale comienza la inspiración; el límite variable ajusta el valor máximo (amplitud) que el control variable puede lograr antes que termine la inspiración; el ciclo variable termina la inspiración. Ej. Una inspiración en particular puede ser disparada por flujo, limitada por presión y ciclada por tiempo. Algunos de los nuevos ventiladores permiten al operador ajustar el valor de umbral de ciclo en las respiraciones cicladas por flujo en la modalidad presión soporte. A los ajustes de alarma se les refiere frecuentemente como “límites” lo que es inapropiado si terminan la inspiración. Para evitar confusión se les debe llamar ajuste de alarma o umbrales.

7-      TIPO DE CONTROL: La categorización de la función de control de alto nivel del ventilador. El control tipo especifica la variación del control y cómo será manipulada (ej cuál perfil se producirá) Hay variedad de formas para manipular las variables de control durante la ventilación mecánica. Las dos categorías básicas son: Control de Asa abierta (Open Lood control) y control de Asa cerrada ( Closed Loop control )

*Control de Asa abierta: La salida del gas se controla mediante la entrada determinada por el operador ej: flujo y tiempo inspiratorio y alteraciones en el medio (Ej, escapes en el circuito , cambios en la mecánica pulmonar y el esfuerzo respiratorio). Las salidas de gases no se miden y por lo tanto no se usan para hacer ajustes correctivos.

*Control del Asa cerrada: La salida del gas se mide proporcionando una señal de retroalimentación que puede compararse con el valor de entrada. En el sistema clásico de control por retroalimentación negativa, al censarse una diferencia entre la entrada y salida de gases se genera una señal de error usada para ajustar la salida de forma tal que se equipare a la entrada. El control por retroalimentación fuerza la salida de gas a ser estable en presencia de alteraciones del medio (EJ fugas del circuito, cambio en la mecánica pulmonar y en el esfuerzo muscular respiratorio) Note que la señal por retroalimentación puede ser eléctica. Ej. A partir de un transductor de presión electrónico o mecánico ( algunas válvulas de CPAP) En tales dispositivos , un muelle proporciona el ajuste de entrada y la posición del diafragma ( una medición de la presión gaseosa es la señal de retroalimentación . Cuando la fuerza causada por la presión excede la carga del muelle. El diafragama se reflexiona liberando gas a la atmósfera para liberar la presión.