QUEMADURAS NO INFECTADAS.
Cuidado de heridas en paciente quemado no infectado.
cuidado inicial y manejo de heridas no infectadas. se recomienda al lector que para revisión global del paso a paso n engl j med 2004 . la meta y objetivo principal es prevenir la infección . para agentes topicos en pacientes quemados, revisar clin plastic sug , no olvidar profilaxis antitetánica si es posible transportar el paciente a una unidad especializada.
Régimen primario: desbridamiento quirúrgico temprano del tejido necrótico , generalmente con la subsecuente aplicación de cremas tópicas y o injertos , o uso de sustitutos de piel. considerar baño de hidroterapia. antimicrobianos tópicos pueden ser usados en un intento de reducir infección de las heridas que puedan comprometer la vida
régimen alternativo: sulfadiazina de plata 1 % aplicar 1 a 2 veces por día , es bactericida contra bacterias gram positivas , y algunas gram negativasincluyendo pseudomona aeruginosa, algunas especies de cándida y virus . puede ocasionar dolor mínimo durante la aplicación .
efectos adversos menores: alergia a la sulfonamida, algunos consideran compromiso de la reepitelización de la herida, la plata es tóxica para los keratinocitos y fibroblastos. leucopenia transitoria probablemente dada por marginación de los leucocitos y supresión de la médula ósea que resuelve espontáneamente. no se debe utilizar en quemaduras faciales por riesgo de irritación de los ojos. nitrato de plata solución al 0.5 % tiñe la piel a negro. activa contra bacterias gram negativas pero con menor espectro que la sulfadiacina de plata. puede causar hiponatremia e hipercloremia. rara vez metahemoglobinemia.
comentarios: observación de interés, en pacientes severamente quemados que requieren ventilación mecánica la mortalidad fue reducida en pacientes que recibieron por una semana profilaxis con cefazolina o ampicilina-sulbactam se necesita confirmación j burn cares
QUEMADURAS HERIDAS INFECTADAS
Para normas de desbridamiento del tejido necrótico, aplicación de injertos de piel yo substitutos , y o medicaciones topicas , esta guía aplica para pacientes críticamente enfermos con sospecha de sepsis por infección de quemaduras. el manejo ideal debe realizarse en unidades especializadas de pacientes quemados.
Etiologías: Estreptococo pyogenes, enterobacter sp , stafilococo aureus , stafilococo epidermis, enterococo faecalis, escherichia coli, pseudomonas aeruginosa , hongos y herpes son raros.
Régimen primario: cultivos cuantitativos de heridas, idealmente tomar cultivo de tejido y luego iniciar terapia empírica. Vancomicina carga de 30 mg kg luego 15 mg kg iv cada 12 horas en infusión continúa , vigilar metas de vancocinemia 15 a 20 mcg ml, mas cefepime 2 gramos iv cada 8 horas. adicionar fluconazol 6 mg kg iv una vez al día si tiene sospecha de coninfección por candida. ajustar terapia con reporte de cultivos.
Régimen alternativo: si hay sepsis o choque séptico considerar Meropenem en lugar de Cefepime. si hay alergia o imposibilidad de usar vancomicina podría usar Daptomicina 6 a 12 mg kg iiv una vez al día. en caso de alergia mediada por inmunoglobulina a los betalactamicos, puede usarse Aztreonam 2 gramos iv cada 6 horas . si se documenta infección por bacilos gram negativos multiresistente productores de BLEE o carbapenemasas usar Polimixina B más Meropenem.
tener en cuenta otras complicaciones propias de los pacientes quemados críticamente enfermos por ejemplo el síndrome de choque tóxico por stafilococo aureus.
lunes, 10 de junio de 2019
INFECCIONES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. FHSP
MASTITIS POSPARTO:
La mastitis posparto ocurre en aproximadamente 10 % de las madres. técnicas inadecuadas de lactancia , vaciados incompletos. etc.... son factores contribuyentes, factores de riesgo: madres que trabajan fuera de casa, primigestantes, edad materna avanzada , podría presentar con o sin abscesos , si esta presente un absceso debe realizarse drenaje quirúrgico o por punción . el estafilococo aureus es la etiología más común pero otros patógenos son posibles . debe tratarse de obtener cultivo antes de iniciar la terapia empírica.
Gérmenes: Estafilococo aureus (MRSA O MSSA) son responsables de la gran mayoría de los episodios de mastitis . Estreptococo Pyogenes (grupo A o B) Escherichia coli, bacteroides sp , Corynebacterium sp, estafilococo coagulasa negativa , (ej, estafilococo legdunensis)
si no se sospecha estafilococo meticilino resistente , paciente ambulatorio , dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas , paciente hospitalizado: oxacilina 2 gramos iv cada 4 horas , si se sospecha estafilococo aureus meticilino resistente: paciente ambulatorio: trimetropin sulfa 160-800 mg 1 tableta vía oral cada 12 horas , o Clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas , o Clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas .
paciente hospitalizado : vancomicina carga de 30 mg kg luego 15 mg kg en infusión contínua.
comentario: el estafilococo aureus es el agente etimológico más común de mastitis. los cultivos de secreción láctea deben ser obtenidos en los casos más severos, por ejemplo en los casos que no responden a tratamiento antibiótico empírico después de 2 días de terapia y si el estafilococo aureus meticilino resistente es considerado. si el bebe puede lactar y la madre se siente confortable , no se debe suspender la lactancia durante la terapia antibiótica, la lactancia ayuda a drenar el seno y reduce el riesgo de progresión a absceso. si la glándula mamaria esta muy dolorosa para la lactancia, debe descontinuarse temporalmente y reiniciarse tan pronto el dolor desaparezca. continuar la lactancia materna no pone en ninún riesgo al bebe, discutir con el pediatra los posible efectos secundarios de los antibióticos sobre la salud del infante.
MASTITIS NO PUERPERAL
es poco frecuente en mujeres no lactantes, el proceso inflamatorio de un cáncer de mama puede asemejarse a una mastitis no puerperal. debe considerarse la infección por mycobacterium TBC en infecciones crónicas.
Gérmenes: Estafilococo aureus , bacteroides, peptoestreptococo , seleccionados estafilococos coagulasa negativos, rara vez la mastitis crónica puede ocurrir por Corynebacterium species. debe distinguirse de la inflamación granulomatosa. los betalactámicos fallan a pesar de su actividad in vitro.
primera opción: sino se sospecha estafilococo meticilino resistente, paciente ambulatorio dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas, paciente hospitalizado oxacilina 2 gramos iv cada 4 horas, se si sospecha estafilococo aureus meticilino resistente: paciente ambulatorio: trimetropin sulfa 160-800 mg 1 tableta vía oral cada 12 horas , o Clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas. paciente hospitalizado : vancomicina carga 30 mg kg luego 15 mg kg, infusión continúa . si hay compromiso subareolar lo más probable es presencia de anaerobios y debe adicionarse metronidazol.
SEGUNDA OPCIÓN: La mastitis granulomatosa dad por corynebacterium spp: doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas , por 3 a 4 semanas.
comentarios: considerar carcinoma inflamatorio en mujeres ancianas sin la presencia de un claro absceso , especialmente si hay microcalcificación o una masa en la glándula mamaria detectada radiográficamente. si no hay compromiso subareolar, probablemente sea causada por estafilococo se necesita cultivos para aeróbicos y anaerobios antes del tratamiento . el drenaje tanto guiado por ultrasonido o quirúrgicamente está indicado para abscesos.
MASTITIS LUEGO DE IMPLANTE MAMARIO (INFECCIÓN DE IMPLANTE MAMARIO)
la mastitis ocurre en aproximadamente 2 % de los procedimientos de implante mamario, causa más común de morbilidad asociada con este tipo de procedimientos.
Gérmenes: infección aguda, estafilococo aureus, estreptococo pyogenes , estafilococo coagulasa negativa, infección crónica, micobacterias de crecimiento rápido.
primera opción : pacientes alérgicos a penicilina : clindamicina 600 mg cada 8 horas , o linezolide 600 mg iv cada 12 horas.
comentarios: en un estudio, aproximadamente un cuarto de los pacientes resuelven la infección con el tratamiento antibiótico únivamente, el resto requieren cirugía de salvamento de la prótesis . los resultados emporan con infección por SAMR o con hisotria de radiación . los implantes colonizados con estafilococo aureus podría derivar a síndrome de shock tóxico por stafilococo aureus.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO CESAREA O HISTERECTOMÍA
la mayoría de las intervenciones obstétricas , involucran algún grado de contaminación bacteriana. la cesárea está considerada como un procedimiento contaminado cuando existe trabajo de parto previo o ruptura prematura de membranas y aséptico cuando estos dos eventos no se presentan.
" 1. infección superficial de la incisión - 2. infección profunda de la incisión 3. infección con involucra de órganos o espacios . 1- infección superficial de la incisión la infección ocurre durante los 30 días posteriores a un procedimiento quirúrgico involucrado únicamente piel y tejido subcutáneo de la incisión. presencia de pus en la incisión quirúrgica con o sin cultivos positivos.
organismos aislados en cultivos de tejido o fluido de la incisión superficial. la presencia de al menos uno d elos isguientes signos y síntomas: dolor, inflamación, enroecimiento y calor.
diagnóstico de infección de la incisión superficial, por el cirujano o el médico tratante.
2- infección profunda de la incisión infección que ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía, involucra , tejidos blandos profundos de la incisión, (fascia y capa muscular) como drenaje purulento de los tejidos blandos, y profundos de la incisión pero que no involucran el órgano o sitio quirúrgico.
dehiscencia espontánea de la incisión profunda o cuando es abierta deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene uno de los siguientes signos y síntomas. fiebre mayor de 38 °c , dolor localizado o hipersensibilidad, a menos que el sitio tenga un cultivo negativo. un absceso y otra evidencia de infección profunda que se encuentre en la incisión superficial , por el cirujano o el médico tratante.
3. infección con involucro de órganos o espacios infección que ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía, si no hay implante en el sitio o dentro del primer año si se dejo implante en el sitio de la infección, con una relación estrecha con el procedimiento quirúrgico. además de la presencia de infección que involucra cualquier parte de la anatomía órganos o espacios distintos a la incisión y que se manejan o son abiertos durante la cirugía. y al menos uno de los siguientes puntos: drenaje purulento a través de canalización dejada en el órgano o espacio. cultivos positivos obtenidos del cultivo de líquidos o tejidos del órgano o espacio. abscesos u otras evidencias de infección que involucren el órgano o espacio , encontrados durante la valoración médica, re operaciones , exámenes histopatológicos o en exploraciones radiológicas. diagnóstico de infección por el cirujano o el médico tratante.
Gérmenes: estafilococo aureus MRSA o MSSA . Especies coliformes, e. coli estreptococo pyogenes (grupo A o B) Eschericha Coli, Bacteroides species, corynebacterium sp.
Primera opción: usualmente remover suturas para drenaje de la herida, obtener cultivos y antibiograma, lavar la herida
infección leve: tratamiento ambulatorio amoxacilina acido clavulanico 1000_62.5 mg tabletas de libreación extendida 2 tabletas vía oral cada 12 horas por 5-7 días. si hay sospecha de estafilococo aureus adicionar trimetroprin sulfa tab 160-800 vía oral cada 12 horas .
infección severa: piperacilina tazobactam 4,5 gramos iv cada 6 horas en infusión de 4 horas cada dosis más Vancomicina 30 mg kg en dosis de carga durante 12 horas en infusión contínua seguido de 15 mg kg cada 12 horas en infusión contínua medir niveles de vancocinemia a las 48 horas.
SEGUNDA OPCIÓN: Ceftriaxona 1 gramo iv cada 12 horas , más Metronidazol 500 mg iv cada 8 horas. duración del tratamiento de 5 a 7 días. en casos severos con choque séptico, falla orgánica: Ertapenem 1 gramos día o Meropenem 1 gr cada 8 horas. cualquiera de los dos más vancomicina dosis de carga de 30 mg kg , en infusión continúa de 12 horas seguido de 15 mg kg cada 12 horas en infusión contínua . medir niveles vanco cada 48 horas.
Comentarios: en un estudio aleatorizado trimetropin sulfa y clindamicina fueron eficaces pero menos recurrencias se encontraron con clindamicina , en ausencia de signos de respuesta inflamatori sistémica y con heridas menor de 5 cm de eritema y sin induración o necrosis pueden ser tratadas con apertura y cambio de vendajes únicamente.
ENDOMETRITIS POSPARTO O POST CESAREA
incio de fiebre mayor 38 ° en 2 o más de los primeros 10 días del pos parto, infección del endometrio por bacterias vaginales, infección puede diseminarse por continuidad con el miometrio , factores de riesgo cesárea segmentaria , remoción manual de placente ruptura prematura de membranas, vaginosis bacteriana precedente, colonización por estreptococo del grupo B, cuadro clínico fiebre , dolor abdominal en la línea media baja, fondo uterino sensible, loquios purulentos, DIAGNOSTICO: Hemocultivos , cultivos de la insición de la cesárea si está inflamada , no se recomienda tomar cultivos de la secreción vaginal.
Gérmen: Polimicrobiana, aerobios y anaerobios
aerobios: estreptococo del grupo B , bacilos gram negativos (e.coli) y rara vez estreptococo del grupo A y S. Aureus. bacterias anaerobias: bacteroides spp. peptoestreptococo, clostridium , spp, paciente con Vih sida, considerar herpes simple y citomegalovirus.
primera opción: Clindamicina 600 mg iva cada 6 horas, más Gentamicina 240 mg iv día 5 a 7 días.
segunda opción: Gentamicina 5 mg kg iv, día más metronidazol 500 mg iv cada 8 horas, duración de la terapia 10 días. choque séptico y falla orgánica: meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
INFECCIÓN URINARIA BAJA NO COMPLICADA EN EL EMBARAZO Y BACTERIURIA ASINTOMÁTICA.
El antimicrobiano de elección en el embarazo debe reflejar seguridad para la madre y el feto. durante el embarazo, la bacteriuria asintomática incrementa significativamente el riesgo de pielonefritis y las complicaciones maternas y fetales. el tratamiento de la bacteriuria asintomatica reduce significativamente esos riesgos. las pacientes embarazadas debe ser objeto de estudios para identificar bacteriuria asintomática como mínimo al inicio del embarazo y si el cultivo es positivo tratar por 3 a 7 días . esas pacientes deben ser seguidas con cultivos seriados durante el embarazo y la terapia profilactica debe ser considerada, las pacientes embarazadas con cistitis deben ser tratadas por 3 a 7 días . esas pacientes deben ser seguidas con cultivos seriados durante todo el embarazo.
Gérmen: Bacilos aeróbicos gram negativos, S hemoliticus, enterococo.
Primera opción:
IVU baja sin factores de riesgo para BLEE, o Amp c, nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas de 3 a 7 días , con factores de riesgo para blee o amp c : fosfomicina sobres de 3 gramos dosis única.
Segunda opción: cefalexina 500 mg vía oral cada 8 horas o amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas.
INFECCIÓN URINARIA ALTA COMPLICADA EN EL EMBARAZO.
Las pacientes embarazadas con pielonefritis deben ser hospitalizadas para tratamiento IV y recibir de 7 a 14 días de tratamiento guiado por cultivos. esas pacientes deben ser seguidas con cultivos seriados durante todo el embarazo.
Gérmen: bacilos aerobicos gram negativos, S hemoliticus , enterococo.
Primera opción: sin factores de riesgo BLEE o AmpC: Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 horas , con factores de riesgo BLEE o AMPC: Ertapenem 1 gramo día.
Segunda opción: sepsis o choque séptico: Meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
mujeres sexualmente activas con disconfot y dolor con la movilización del cervix durante el exámen pélvico. puede acompañarse de hipersensibilidad uterina y anexial. el cervix podría parecer friable y o podría estar presente un exudado endocervical. el diagnóstico definitivo por laparoscopia se utiliza rara vez, dependiente de la severidad la paciente podrá ser tratada de forma abulatorio o internada. el tratamiento ambulatorio solo esta limitado a pacientes con temperatura menor de 38 grados , leucocitos menor de 11 mil, mínima evidencia de peritonitis, sonidos intestinales activos, y que sean capaces de tolerar vía oral, se sugiere evaluación y terapia intrahospitalaria , inicial para pacientes con absceso tubo ovarico.
Gérmen: Neisseria gonorrhoeae, Chlammydia Trachomatis, bacteroides sp, enterobacteriaceas: E. coli, Klebsiella species y otros, estreptococo sp, especialmente estreptococo agalactiaes, (estreptococo del grupo B) menos común, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, citomegalovirus , ureaplasma urealyticum, M hominis, y M genitalium.
Primer opción: paciente ambulatorio: ceftriaxona 250 mg Im o IV por 1 dosis más Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días. más doxiciclina 100 mg vía oral día por 14 días. paciente hospitalizado: ceftriaxona 2 gramos IV cada 24 horas más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas más doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.
Segunda opción: Ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas más doxycyclina 100 mg iv cada 12 horas.
AMNIONITIS ABORTO SEPTICO:
amnionitis, aborto séptico, dilatación y curetaje del útero.
Gérmen: bacteroides sp, especialmente prevotella bivia , estreptococo sp grupo A y B , enterobacteriaceas clamydia trachomatis , ureaplasma urealiticum menos común.
tratamiento primera opción:
Piperacilina tazobactam 4.5 gramos iv cada 6 horas en infusión de 4 horas cada dosis más doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas, o clindamicina 600 mg iv cada 8 horas , más ceftriaxona 2 gramos iv cada 24 horas , o clindamicina 600 mg iv cada 8 horas más gentamicina 160 mg día. NOTA: se prefiere esquema de clindamicina más ceftriaxona sobre clindamicina más gentamicina, para asegurar actividad contra estreptococo grupo B (30 % de resistencia a Clindamicina)
tratamiento de segunda opción:
sepsis o choque septico meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
Comentarios: en aborto séptico , clostridium perfringens puede causar hemolisis intravascular fulminante. en pacientes post parto con fiebre o embolia pulmonar enigmática considerar tromboflebitis venosa pelvica septica.
FLEBITIS PELVICA SEPTICA
infección de las venas ováricas o venas pélvicas profundas. usualmente posparto vaginal o cesárea, asociación mucho menos común post histerectomía, malignidad de base , estimulación hormonal, infección de la vena ovarica , una semana pos parto con fiebre y dolor focal, la infección de las venas plevicas profundas se presenta 3 a 5 días post parto con fiebre pero no dolor localizado. la infección de las venas pélvicas profundas se complican con embolia pulmonar 2 % de los casos , diagnóstico tomografía o RNM,
Gérmenes: bacteroides sp, prevotella bivia, otro anaerobios, ej especies de clostridium, estreptococo sp, grupoA y B, enterobacteriaceas. E. coli, klebsiella y otros.
Tratamiento de primera opción:
el tratamiento efectivo es una combinación de antibióticos y anticoagulación formal. no esta claro el papel de la cirugía sobre venas infectadas. si no hay factores de riesgo para bacilos gram negativos multiresistentes: Piperacilina tazobactam 4,5 gramos iv cada 6 horas en infusión continúa de 4 horaso ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas iv mas metronidazol 500 mg iv cada 8 horas . en ambos casos adicionar anticoagulación formal de acuerdo a protocolo del servicio. descontinuar los antibióticos cuando el conte de globulos blancos y el diferencial este normal y el paciente afebril por mas de 48h oras . la anticoagulación debe continuarse vía oral de 6 a 8 semanas. si hay factores de riesgo para bacilos gram negativos multiresistentes : meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
Tratamiento segunda opción:
solo si hay alergia severa mediada por inmunoglobulina E a los betalactamicos podría considerarse: Ciprofloxacino 400 mg iv cada 8 horas , más metronidazol 500 mg iv cada 8 horas más anticoagulación formal.
La mastitis posparto ocurre en aproximadamente 10 % de las madres. técnicas inadecuadas de lactancia , vaciados incompletos. etc.... son factores contribuyentes, factores de riesgo: madres que trabajan fuera de casa, primigestantes, edad materna avanzada , podría presentar con o sin abscesos , si esta presente un absceso debe realizarse drenaje quirúrgico o por punción . el estafilococo aureus es la etiología más común pero otros patógenos son posibles . debe tratarse de obtener cultivo antes de iniciar la terapia empírica.
Gérmenes: Estafilococo aureus (MRSA O MSSA) son responsables de la gran mayoría de los episodios de mastitis . Estreptococo Pyogenes (grupo A o B) Escherichia coli, bacteroides sp , Corynebacterium sp, estafilococo coagulasa negativa , (ej, estafilococo legdunensis)
si no se sospecha estafilococo meticilino resistente , paciente ambulatorio , dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas , paciente hospitalizado: oxacilina 2 gramos iv cada 4 horas , si se sospecha estafilococo aureus meticilino resistente: paciente ambulatorio: trimetropin sulfa 160-800 mg 1 tableta vía oral cada 12 horas , o Clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas , o Clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas .
paciente hospitalizado : vancomicina carga de 30 mg kg luego 15 mg kg en infusión contínua.
comentario: el estafilococo aureus es el agente etimológico más común de mastitis. los cultivos de secreción láctea deben ser obtenidos en los casos más severos, por ejemplo en los casos que no responden a tratamiento antibiótico empírico después de 2 días de terapia y si el estafilococo aureus meticilino resistente es considerado. si el bebe puede lactar y la madre se siente confortable , no se debe suspender la lactancia durante la terapia antibiótica, la lactancia ayuda a drenar el seno y reduce el riesgo de progresión a absceso. si la glándula mamaria esta muy dolorosa para la lactancia, debe descontinuarse temporalmente y reiniciarse tan pronto el dolor desaparezca. continuar la lactancia materna no pone en ninún riesgo al bebe, discutir con el pediatra los posible efectos secundarios de los antibióticos sobre la salud del infante.
MASTITIS NO PUERPERAL
es poco frecuente en mujeres no lactantes, el proceso inflamatorio de un cáncer de mama puede asemejarse a una mastitis no puerperal. debe considerarse la infección por mycobacterium TBC en infecciones crónicas.
Gérmenes: Estafilococo aureus , bacteroides, peptoestreptococo , seleccionados estafilococos coagulasa negativos, rara vez la mastitis crónica puede ocurrir por Corynebacterium species. debe distinguirse de la inflamación granulomatosa. los betalactámicos fallan a pesar de su actividad in vitro.
primera opción: sino se sospecha estafilococo meticilino resistente, paciente ambulatorio dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas, paciente hospitalizado oxacilina 2 gramos iv cada 4 horas, se si sospecha estafilococo aureus meticilino resistente: paciente ambulatorio: trimetropin sulfa 160-800 mg 1 tableta vía oral cada 12 horas , o Clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas. paciente hospitalizado : vancomicina carga 30 mg kg luego 15 mg kg, infusión continúa . si hay compromiso subareolar lo más probable es presencia de anaerobios y debe adicionarse metronidazol.
SEGUNDA OPCIÓN: La mastitis granulomatosa dad por corynebacterium spp: doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas , por 3 a 4 semanas.
comentarios: considerar carcinoma inflamatorio en mujeres ancianas sin la presencia de un claro absceso , especialmente si hay microcalcificación o una masa en la glándula mamaria detectada radiográficamente. si no hay compromiso subareolar, probablemente sea causada por estafilococo se necesita cultivos para aeróbicos y anaerobios antes del tratamiento . el drenaje tanto guiado por ultrasonido o quirúrgicamente está indicado para abscesos.
MASTITIS LUEGO DE IMPLANTE MAMARIO (INFECCIÓN DE IMPLANTE MAMARIO)
la mastitis ocurre en aproximadamente 2 % de los procedimientos de implante mamario, causa más común de morbilidad asociada con este tipo de procedimientos.
Gérmenes: infección aguda, estafilococo aureus, estreptococo pyogenes , estafilococo coagulasa negativa, infección crónica, micobacterias de crecimiento rápido.
primera opción : pacientes alérgicos a penicilina : clindamicina 600 mg cada 8 horas , o linezolide 600 mg iv cada 12 horas.
comentarios: en un estudio, aproximadamente un cuarto de los pacientes resuelven la infección con el tratamiento antibiótico únivamente, el resto requieren cirugía de salvamento de la prótesis . los resultados emporan con infección por SAMR o con hisotria de radiación . los implantes colonizados con estafilococo aureus podría derivar a síndrome de shock tóxico por stafilococo aureus.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO CESAREA O HISTERECTOMÍA
la mayoría de las intervenciones obstétricas , involucran algún grado de contaminación bacteriana. la cesárea está considerada como un procedimiento contaminado cuando existe trabajo de parto previo o ruptura prematura de membranas y aséptico cuando estos dos eventos no se presentan.
" 1. infección superficial de la incisión - 2. infección profunda de la incisión 3. infección con involucra de órganos o espacios . 1- infección superficial de la incisión la infección ocurre durante los 30 días posteriores a un procedimiento quirúrgico involucrado únicamente piel y tejido subcutáneo de la incisión. presencia de pus en la incisión quirúrgica con o sin cultivos positivos.
organismos aislados en cultivos de tejido o fluido de la incisión superficial. la presencia de al menos uno d elos isguientes signos y síntomas: dolor, inflamación, enroecimiento y calor.
diagnóstico de infección de la incisión superficial, por el cirujano o el médico tratante.
2- infección profunda de la incisión infección que ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía, involucra , tejidos blandos profundos de la incisión, (fascia y capa muscular) como drenaje purulento de los tejidos blandos, y profundos de la incisión pero que no involucran el órgano o sitio quirúrgico.
dehiscencia espontánea de la incisión profunda o cuando es abierta deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene uno de los siguientes signos y síntomas. fiebre mayor de 38 °c , dolor localizado o hipersensibilidad, a menos que el sitio tenga un cultivo negativo. un absceso y otra evidencia de infección profunda que se encuentre en la incisión superficial , por el cirujano o el médico tratante.
3. infección con involucro de órganos o espacios infección que ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía, si no hay implante en el sitio o dentro del primer año si se dejo implante en el sitio de la infección, con una relación estrecha con el procedimiento quirúrgico. además de la presencia de infección que involucra cualquier parte de la anatomía órganos o espacios distintos a la incisión y que se manejan o son abiertos durante la cirugía. y al menos uno de los siguientes puntos: drenaje purulento a través de canalización dejada en el órgano o espacio. cultivos positivos obtenidos del cultivo de líquidos o tejidos del órgano o espacio. abscesos u otras evidencias de infección que involucren el órgano o espacio , encontrados durante la valoración médica, re operaciones , exámenes histopatológicos o en exploraciones radiológicas. diagnóstico de infección por el cirujano o el médico tratante.
Gérmenes: estafilococo aureus MRSA o MSSA . Especies coliformes, e. coli estreptococo pyogenes (grupo A o B) Eschericha Coli, Bacteroides species, corynebacterium sp.
Primera opción: usualmente remover suturas para drenaje de la herida, obtener cultivos y antibiograma, lavar la herida
infección leve: tratamiento ambulatorio amoxacilina acido clavulanico 1000_62.5 mg tabletas de libreación extendida 2 tabletas vía oral cada 12 horas por 5-7 días. si hay sospecha de estafilococo aureus adicionar trimetroprin sulfa tab 160-800 vía oral cada 12 horas .
infección severa: piperacilina tazobactam 4,5 gramos iv cada 6 horas en infusión de 4 horas cada dosis más Vancomicina 30 mg kg en dosis de carga durante 12 horas en infusión contínua seguido de 15 mg kg cada 12 horas en infusión contínua medir niveles de vancocinemia a las 48 horas.
SEGUNDA OPCIÓN: Ceftriaxona 1 gramo iv cada 12 horas , más Metronidazol 500 mg iv cada 8 horas. duración del tratamiento de 5 a 7 días. en casos severos con choque séptico, falla orgánica: Ertapenem 1 gramos día o Meropenem 1 gr cada 8 horas. cualquiera de los dos más vancomicina dosis de carga de 30 mg kg , en infusión continúa de 12 horas seguido de 15 mg kg cada 12 horas en infusión contínua . medir niveles vanco cada 48 horas.
Comentarios: en un estudio aleatorizado trimetropin sulfa y clindamicina fueron eficaces pero menos recurrencias se encontraron con clindamicina , en ausencia de signos de respuesta inflamatori sistémica y con heridas menor de 5 cm de eritema y sin induración o necrosis pueden ser tratadas con apertura y cambio de vendajes únicamente.
ENDOMETRITIS POSPARTO O POST CESAREA
incio de fiebre mayor 38 ° en 2 o más de los primeros 10 días del pos parto, infección del endometrio por bacterias vaginales, infección puede diseminarse por continuidad con el miometrio , factores de riesgo cesárea segmentaria , remoción manual de placente ruptura prematura de membranas, vaginosis bacteriana precedente, colonización por estreptococo del grupo B, cuadro clínico fiebre , dolor abdominal en la línea media baja, fondo uterino sensible, loquios purulentos, DIAGNOSTICO: Hemocultivos , cultivos de la insición de la cesárea si está inflamada , no se recomienda tomar cultivos de la secreción vaginal.
Gérmen: Polimicrobiana, aerobios y anaerobios
aerobios: estreptococo del grupo B , bacilos gram negativos (e.coli) y rara vez estreptococo del grupo A y S. Aureus. bacterias anaerobias: bacteroides spp. peptoestreptococo, clostridium , spp, paciente con Vih sida, considerar herpes simple y citomegalovirus.
primera opción: Clindamicina 600 mg iva cada 6 horas, más Gentamicina 240 mg iv día 5 a 7 días.
segunda opción: Gentamicina 5 mg kg iv, día más metronidazol 500 mg iv cada 8 horas, duración de la terapia 10 días. choque séptico y falla orgánica: meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
INFECCIÓN URINARIA BAJA NO COMPLICADA EN EL EMBARAZO Y BACTERIURIA ASINTOMÁTICA.
El antimicrobiano de elección en el embarazo debe reflejar seguridad para la madre y el feto. durante el embarazo, la bacteriuria asintomática incrementa significativamente el riesgo de pielonefritis y las complicaciones maternas y fetales. el tratamiento de la bacteriuria asintomatica reduce significativamente esos riesgos. las pacientes embarazadas debe ser objeto de estudios para identificar bacteriuria asintomática como mínimo al inicio del embarazo y si el cultivo es positivo tratar por 3 a 7 días . esas pacientes deben ser seguidas con cultivos seriados durante el embarazo y la terapia profilactica debe ser considerada, las pacientes embarazadas con cistitis deben ser tratadas por 3 a 7 días . esas pacientes deben ser seguidas con cultivos seriados durante todo el embarazo.
Gérmen: Bacilos aeróbicos gram negativos, S hemoliticus, enterococo.
Primera opción:
IVU baja sin factores de riesgo para BLEE, o Amp c, nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas de 3 a 7 días , con factores de riesgo para blee o amp c : fosfomicina sobres de 3 gramos dosis única.
Segunda opción: cefalexina 500 mg vía oral cada 8 horas o amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas.
INFECCIÓN URINARIA ALTA COMPLICADA EN EL EMBARAZO.
Las pacientes embarazadas con pielonefritis deben ser hospitalizadas para tratamiento IV y recibir de 7 a 14 días de tratamiento guiado por cultivos. esas pacientes deben ser seguidas con cultivos seriados durante todo el embarazo.
Gérmen: bacilos aerobicos gram negativos, S hemoliticus , enterococo.
Primera opción: sin factores de riesgo BLEE o AmpC: Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 horas , con factores de riesgo BLEE o AMPC: Ertapenem 1 gramo día.
Segunda opción: sepsis o choque séptico: Meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
mujeres sexualmente activas con disconfot y dolor con la movilización del cervix durante el exámen pélvico. puede acompañarse de hipersensibilidad uterina y anexial. el cervix podría parecer friable y o podría estar presente un exudado endocervical. el diagnóstico definitivo por laparoscopia se utiliza rara vez, dependiente de la severidad la paciente podrá ser tratada de forma abulatorio o internada. el tratamiento ambulatorio solo esta limitado a pacientes con temperatura menor de 38 grados , leucocitos menor de 11 mil, mínima evidencia de peritonitis, sonidos intestinales activos, y que sean capaces de tolerar vía oral, se sugiere evaluación y terapia intrahospitalaria , inicial para pacientes con absceso tubo ovarico.
Gérmen: Neisseria gonorrhoeae, Chlammydia Trachomatis, bacteroides sp, enterobacteriaceas: E. coli, Klebsiella species y otros, estreptococo sp, especialmente estreptococo agalactiaes, (estreptococo del grupo B) menos común, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, citomegalovirus , ureaplasma urealyticum, M hominis, y M genitalium.
Primer opción: paciente ambulatorio: ceftriaxona 250 mg Im o IV por 1 dosis más Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días. más doxiciclina 100 mg vía oral día por 14 días. paciente hospitalizado: ceftriaxona 2 gramos IV cada 24 horas más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas más doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.
Segunda opción: Ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas más doxycyclina 100 mg iv cada 12 horas.
AMNIONITIS ABORTO SEPTICO:
amnionitis, aborto séptico, dilatación y curetaje del útero.
Gérmen: bacteroides sp, especialmente prevotella bivia , estreptococo sp grupo A y B , enterobacteriaceas clamydia trachomatis , ureaplasma urealiticum menos común.
tratamiento primera opción:
Piperacilina tazobactam 4.5 gramos iv cada 6 horas en infusión de 4 horas cada dosis más doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas, o clindamicina 600 mg iv cada 8 horas , más ceftriaxona 2 gramos iv cada 24 horas , o clindamicina 600 mg iv cada 8 horas más gentamicina 160 mg día. NOTA: se prefiere esquema de clindamicina más ceftriaxona sobre clindamicina más gentamicina, para asegurar actividad contra estreptococo grupo B (30 % de resistencia a Clindamicina)
tratamiento de segunda opción:
sepsis o choque septico meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
Comentarios: en aborto séptico , clostridium perfringens puede causar hemolisis intravascular fulminante. en pacientes post parto con fiebre o embolia pulmonar enigmática considerar tromboflebitis venosa pelvica septica.
FLEBITIS PELVICA SEPTICA
infección de las venas ováricas o venas pélvicas profundas. usualmente posparto vaginal o cesárea, asociación mucho menos común post histerectomía, malignidad de base , estimulación hormonal, infección de la vena ovarica , una semana pos parto con fiebre y dolor focal, la infección de las venas plevicas profundas se presenta 3 a 5 días post parto con fiebre pero no dolor localizado. la infección de las venas pélvicas profundas se complican con embolia pulmonar 2 % de los casos , diagnóstico tomografía o RNM,
Gérmenes: bacteroides sp, prevotella bivia, otro anaerobios, ej especies de clostridium, estreptococo sp, grupoA y B, enterobacteriaceas. E. coli, klebsiella y otros.
Tratamiento de primera opción:
el tratamiento efectivo es una combinación de antibióticos y anticoagulación formal. no esta claro el papel de la cirugía sobre venas infectadas. si no hay factores de riesgo para bacilos gram negativos multiresistentes: Piperacilina tazobactam 4,5 gramos iv cada 6 horas en infusión continúa de 4 horaso ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas iv mas metronidazol 500 mg iv cada 8 horas . en ambos casos adicionar anticoagulación formal de acuerdo a protocolo del servicio. descontinuar los antibióticos cuando el conte de globulos blancos y el diferencial este normal y el paciente afebril por mas de 48h oras . la anticoagulación debe continuarse vía oral de 6 a 8 semanas. si hay factores de riesgo para bacilos gram negativos multiresistentes : meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
Tratamiento segunda opción:
solo si hay alergia severa mediada por inmunoglobulina E a los betalactamicos podría considerarse: Ciprofloxacino 400 mg iv cada 8 horas , más metronidazol 500 mg iv cada 8 horas más anticoagulación formal.
INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS. FHSP
PIE DIABETICO
dos terceras partes de los pacientes con infección de pie diabético tienen la triada de neuropatía, deformidad y úlceras inducidas por trauma.
manejo general: control de la glucosa, eliminar la presión sobre la úlcera, evaluar la enfermedad vascular periferica. Principios que guian la terapia empírica: incluir cubrimiento para CA- SAMR (Estafilococo aureus meticilino resistente de la comunidad) al menos hasta los cultivos. cubrir SAMR y Estreptococo. el enterococo tiene frecuencia incierta. se identifican varios síndromes: 1. úlcera, pero no inflamación . 2. úlcera con inflamación superficial menos de 2 cm 3. úlcera con inflamación mayor de 2 cm , con extensión a la fascia . 4. inflamación local extensa más toxicidad sistmémica.
GÉRMEN: 1. Úlcera, pero no inflamación, no está recomendada la terapia antimicrobiana. 2. úlcera con inflamación superficial menor de 2 cm , oral Trimetropin - sulfametoxazol 160-800 mg 1-2 tabletas cada 12 horas . penVk 500 mg vía oral 12 horas . 3. úlcera con inflamación mayor de 2 cm con extensión a la fascia: oral trimetropin - sulfametoxazol 160-800 mg 1 -2 tabletas cada 12 horas , o terapia parenteral: ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas , o Piperacilina Tazobactam 4,5 gr IV cada 6 horas, a cualquiera adicionar vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas .
4. inflamación local extensa más toxicidad sistémica, terapia parenteral : vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas más ampicilina sulbactam 3 gramos iv cada 6 horas, o vancomicina más piperacilina tazobactam o vancomicina 1 gramo cada 12 horas más meropenem.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A PRIMERA OPCIÓN
Si hay resistencia a vancomicina debe considerar Clindamicina . la tigeciclina o linezolide son alternativas a vancomicina si hay falla renal o hay resistencia a vancomicina.
Comentarios:
Infección leve, celulitis localizada, ulceración superficial , purulencia mínima , ausencia de signos síntomas sistémicos,
Infección moderada: celulitis de pie hasta el tobillo.
Ulceración profunda o penetrante . absceso plantar. osteomielitis aguda . signos y síntomas sistémicos. infección moderada: celulitis del pie hasta el tobillo . ulceración profunda o penetrante . absceso plantar. osteomielitis aguda . signos y síntomas sistmémicos. infección severa . celulitis severa y linfangitis. gangrena . Fascitis necrotizante. Sepsis . Alta probabilidad de osteomielitis si hueso visible o palpable o se toca con algún instrumento romo. Medir niveles de vancomicina antes de la cuarta dosis ideal 15-20 mg.
CELULITIS - ERISIPELA DIABETICOS
pacientes con neuropatía periférica , sufre inflamación de la piel y tejido celular subcutáneo, podría tener ulceración contigua de la piel y o enfermedad arterial periférica.
°°gérmen: estreptococos grupo A,B,C,G . Estafilococo aureus , enterobacterias, anaerobios.
PRIMERA OPCIÓN
Infección leve o moderada, trimetropin sulfa de doble concentración 160-800 mg 1 - 2 tabletas vía oral cada 12 horas más penicilina VK 500 mg Vo cada 6 horas o cefalexina 500 mg vía oral cada 6 horas . para pacientes hospitalizados con enfermedad severa estamos obligados al cubrimiento de estafilococos aureus y entero bacterias con antibióticos de amplio espectro . Meropenem 1 gramo iv cada 8 horas más Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas .
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A PRIMERA OPCIÓN
Para pacientes hospitalizados con enfermedad severa, estaremos forzados a usar terapia de amplio espectro que cubra SAMR y enterobacterias: Meropenem 1 gramo IV cada 8 horas , más Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas.
SEGUNDA OPCIÓN O ANTE FALLA TERAPÉUTICA A PRIMERA OPCIÓN O CASOS SEVEROS.
Se puede sustituir Vancomicina por Linezolide o Tigeciclina.
COMENTARIOS: siempre tomar cultivos de aspiración de flictena sólo útiles si es purulenta. Generalmente requiere limpieza y desbridamiento quirúrgico.
CELULITIS - ERISIPELA EXTREMIDADES DIABÉTICOS.
Inicio agudo acompañado de edema y eritema . lesiones como placas sensibles, usualmente miembros inferiores, generalmente febril.
GÉRMEN: Estreptococo, grupo A,B,C,G Estafilococo aureus.
Primera opción: Oxacilina 2 gramos iv cada 4 horas , más Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas , debe suspenderse Clindamicina descarte con antibiograma la meticilinoresistencia.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1ERA OPCIÓN .
Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas. -
SEGUNDA OPCIÓN O ANTE FALLA TERAPÉUTICA A PRIMERA OPCIÓN O CASOS SEVEROS.
Tigeciclina bolo 100 mg luego 50 mg iv cada 12 horas o linezolide 600 mg IV cada 12 horas.
CELULITIS - ERISIPELA EXTREMIDADES DIABÉTICOS
inicio agudo acompañado de edema y eritema, lesiones como placas sensibles , usualmente miembros inferiores, generalmente febril.
Estreptococo: grupos A,B,C,G. Estafilococo aureus.
Primera opción. Oxacilina 2 gramos iv cada 4 horas , más clindamicina 600 mg iv cada 8 horas . debe suspenderse clindamicina una descarte con antibiograma la meticilinoresistencia.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A PRIMERA OPCIÓN
Vancomicina 1 gramo iv cada 12 horas .
SEGUNDA OPCIÓN O ANTE FALLA RESPIRATORIA A PRIMERA OPCIÓN O CASOS SEVEROS.
Tigeciclina bolo 100 mg . luego 50 mg iv cada 12 horas , o Linezolide 600 mg iv cada 12 horas.
GANGRENA: usualmente infección de herida quirúrgica traumática, puede también ocurrir espontáneamente
GÉRMEN: Clostridium perfringens otros clostridium histotoxicos.
Primera opción: Penicilina G 24 millones Ui día divididos cada 4 a 6 horas , más Clindamicina 900 mg cada 8 horas . duración del tratamiento 7 a 10 días.
el desbridamiento quirúrgico es la terapia primaria.
PIOMIOSITIS
puede complicar una bacteremia por estafilococo aureus,
GÉRMEN: S. Aureus , estreptococo , bacilos gram negativos (raro) anaerobios raro.
Primera opción: Vancomicina 30 mg kg dosis de carga luego 15 a 20 mg kg cada 12 horas IV.
°Alternativa por alergia severa o intolerancia a primera opción: Tigeciclina bolo 100 mg luego 50 mg cada 12 horas , duración del tratamiento de 7-10 días.
FASCITIS NECROTIZANTE POR CLOSTRIDIOS
asociada a mionecrosis , Gérmen: clostridium perfringens más común, Clostridium septicum, Clostridium tertium.
°° primera opción , penicilina G 24 millones Ui, día divididos cada 4 a 6 horas , más clindamicina 900 mg cada 8 horas , duración del tratamiento 7-10 días.
Alternativa por alergia severa o intolerancia a primera opción
Vancomicina 1 gramo iv cada 12 horas , más metronidazol 500 mg iv cada 8 horas.
SEGUNDA OPCIÓN O ANTE FALLA TERAPEUTICA O PRIMERA OPCIÓN O CASOS SEVEROS.
Meropenem 2 gramos cada 8 horas , más Clindamicina 600 mg cada 8 horas.
Comentarios: el desbridamiento y drenaje quirúrgico inmediato de todo el tejido desvitalizado es parte esencial del tratamiento.
FASCITIS NECROTIZANTE POR ESTAFILOCOCOS:
La infección se extiende al interior de la fascia entre el músculo y la grasa subcutánea.
Gérmen: Ca- samr.
Primera opción: Vancomicina 30 mg kg dosis carga luego 15 a 20 mg kg cada 12 horas más metronidazol 500 mg cada 8 horas.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A PRIMERA OPCIÓN:
Tigeciclina bolo 100 mg luego 50 mg cada 12 horas.
COMENTARIOS: El desbridamiento y drenaje quirúrgico inmediato de todo el tejido desvitalizado es parte esencial del tratamiento .
FASCITIS NECROTIZANTE POR ESTAFILOCOCO
FASCITIS NECROTIZANTE POR ESTREPTOCOCO
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA
PARONIQUIA COMUNITARIA
PARONIQUIA TRABAJADORES DE LA SALUD
MORDEDURA DE PERROS Y GATOS
ÚLCERAS DE DECUBITO
dos terceras partes de los pacientes con infección de pie diabético tienen la triada de neuropatía, deformidad y úlceras inducidas por trauma.
manejo general: control de la glucosa, eliminar la presión sobre la úlcera, evaluar la enfermedad vascular periferica. Principios que guian la terapia empírica: incluir cubrimiento para CA- SAMR (Estafilococo aureus meticilino resistente de la comunidad) al menos hasta los cultivos. cubrir SAMR y Estreptococo. el enterococo tiene frecuencia incierta. se identifican varios síndromes: 1. úlcera, pero no inflamación . 2. úlcera con inflamación superficial menos de 2 cm 3. úlcera con inflamación mayor de 2 cm , con extensión a la fascia . 4. inflamación local extensa más toxicidad sistmémica.
GÉRMEN: 1. Úlcera, pero no inflamación, no está recomendada la terapia antimicrobiana. 2. úlcera con inflamación superficial menor de 2 cm , oral Trimetropin - sulfametoxazol 160-800 mg 1-2 tabletas cada 12 horas . penVk 500 mg vía oral 12 horas . 3. úlcera con inflamación mayor de 2 cm con extensión a la fascia: oral trimetropin - sulfametoxazol 160-800 mg 1 -2 tabletas cada 12 horas , o terapia parenteral: ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas , o Piperacilina Tazobactam 4,5 gr IV cada 6 horas, a cualquiera adicionar vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas .
4. inflamación local extensa más toxicidad sistémica, terapia parenteral : vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas más ampicilina sulbactam 3 gramos iv cada 6 horas, o vancomicina más piperacilina tazobactam o vancomicina 1 gramo cada 12 horas más meropenem.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A PRIMERA OPCIÓN
Si hay resistencia a vancomicina debe considerar Clindamicina . la tigeciclina o linezolide son alternativas a vancomicina si hay falla renal o hay resistencia a vancomicina.
Comentarios:
Infección leve, celulitis localizada, ulceración superficial , purulencia mínima , ausencia de signos síntomas sistémicos,
Infección moderada: celulitis de pie hasta el tobillo.
Ulceración profunda o penetrante . absceso plantar. osteomielitis aguda . signos y síntomas sistémicos. infección moderada: celulitis del pie hasta el tobillo . ulceración profunda o penetrante . absceso plantar. osteomielitis aguda . signos y síntomas sistmémicos. infección severa . celulitis severa y linfangitis. gangrena . Fascitis necrotizante. Sepsis . Alta probabilidad de osteomielitis si hueso visible o palpable o se toca con algún instrumento romo. Medir niveles de vancomicina antes de la cuarta dosis ideal 15-20 mg.
CELULITIS - ERISIPELA DIABETICOS
pacientes con neuropatía periférica , sufre inflamación de la piel y tejido celular subcutáneo, podría tener ulceración contigua de la piel y o enfermedad arterial periférica.
°°gérmen: estreptococos grupo A,B,C,G . Estafilococo aureus , enterobacterias, anaerobios.
PRIMERA OPCIÓN
Infección leve o moderada, trimetropin sulfa de doble concentración 160-800 mg 1 - 2 tabletas vía oral cada 12 horas más penicilina VK 500 mg Vo cada 6 horas o cefalexina 500 mg vía oral cada 6 horas . para pacientes hospitalizados con enfermedad severa estamos obligados al cubrimiento de estafilococos aureus y entero bacterias con antibióticos de amplio espectro . Meropenem 1 gramo iv cada 8 horas más Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas .
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A PRIMERA OPCIÓN
Para pacientes hospitalizados con enfermedad severa, estaremos forzados a usar terapia de amplio espectro que cubra SAMR y enterobacterias: Meropenem 1 gramo IV cada 8 horas , más Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas.
SEGUNDA OPCIÓN O ANTE FALLA TERAPÉUTICA A PRIMERA OPCIÓN O CASOS SEVEROS.
Se puede sustituir Vancomicina por Linezolide o Tigeciclina.
COMENTARIOS: siempre tomar cultivos de aspiración de flictena sólo útiles si es purulenta. Generalmente requiere limpieza y desbridamiento quirúrgico.
CELULITIS - ERISIPELA EXTREMIDADES DIABÉTICOS.
Inicio agudo acompañado de edema y eritema . lesiones como placas sensibles, usualmente miembros inferiores, generalmente febril.
GÉRMEN: Estreptococo, grupo A,B,C,G Estafilococo aureus.
Primera opción: Oxacilina 2 gramos iv cada 4 horas , más Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas , debe suspenderse Clindamicina descarte con antibiograma la meticilinoresistencia.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1ERA OPCIÓN .
Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas. -
SEGUNDA OPCIÓN O ANTE FALLA TERAPÉUTICA A PRIMERA OPCIÓN O CASOS SEVEROS.
Tigeciclina bolo 100 mg luego 50 mg iv cada 12 horas o linezolide 600 mg IV cada 12 horas.
CELULITIS - ERISIPELA EXTREMIDADES DIABÉTICOS
inicio agudo acompañado de edema y eritema, lesiones como placas sensibles , usualmente miembros inferiores, generalmente febril.
Estreptococo: grupos A,B,C,G. Estafilococo aureus.
Primera opción. Oxacilina 2 gramos iv cada 4 horas , más clindamicina 600 mg iv cada 8 horas . debe suspenderse clindamicina una descarte con antibiograma la meticilinoresistencia.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A PRIMERA OPCIÓN
Vancomicina 1 gramo iv cada 12 horas .
SEGUNDA OPCIÓN O ANTE FALLA RESPIRATORIA A PRIMERA OPCIÓN O CASOS SEVEROS.
Tigeciclina bolo 100 mg . luego 50 mg iv cada 12 horas , o Linezolide 600 mg iv cada 12 horas.
GANGRENA: usualmente infección de herida quirúrgica traumática, puede también ocurrir espontáneamente
GÉRMEN: Clostridium perfringens otros clostridium histotoxicos.
Primera opción: Penicilina G 24 millones Ui día divididos cada 4 a 6 horas , más Clindamicina 900 mg cada 8 horas . duración del tratamiento 7 a 10 días.
el desbridamiento quirúrgico es la terapia primaria.
PIOMIOSITIS
puede complicar una bacteremia por estafilococo aureus,
GÉRMEN: S. Aureus , estreptococo , bacilos gram negativos (raro) anaerobios raro.
Primera opción: Vancomicina 30 mg kg dosis de carga luego 15 a 20 mg kg cada 12 horas IV.
°Alternativa por alergia severa o intolerancia a primera opción: Tigeciclina bolo 100 mg luego 50 mg cada 12 horas , duración del tratamiento de 7-10 días.
FASCITIS NECROTIZANTE POR CLOSTRIDIOS
asociada a mionecrosis , Gérmen: clostridium perfringens más común, Clostridium septicum, Clostridium tertium.
°° primera opción , penicilina G 24 millones Ui, día divididos cada 4 a 6 horas , más clindamicina 900 mg cada 8 horas , duración del tratamiento 7-10 días.
Alternativa por alergia severa o intolerancia a primera opción
Vancomicina 1 gramo iv cada 12 horas , más metronidazol 500 mg iv cada 8 horas.
SEGUNDA OPCIÓN O ANTE FALLA TERAPEUTICA O PRIMERA OPCIÓN O CASOS SEVEROS.
Meropenem 2 gramos cada 8 horas , más Clindamicina 600 mg cada 8 horas.
Comentarios: el desbridamiento y drenaje quirúrgico inmediato de todo el tejido desvitalizado es parte esencial del tratamiento.
FASCITIS NECROTIZANTE POR ESTAFILOCOCOS:
La infección se extiende al interior de la fascia entre el músculo y la grasa subcutánea.
Gérmen: Ca- samr.
Primera opción: Vancomicina 30 mg kg dosis carga luego 15 a 20 mg kg cada 12 horas más metronidazol 500 mg cada 8 horas.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A PRIMERA OPCIÓN:
Tigeciclina bolo 100 mg luego 50 mg cada 12 horas.
COMENTARIOS: El desbridamiento y drenaje quirúrgico inmediato de todo el tejido desvitalizado es parte esencial del tratamiento .
FASCITIS NECROTIZANTE POR ESTAFILOCOCO
FASCITIS NECROTIZANTE POR ESTREPTOCOCO
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA
PARONIQUIA COMUNITARIA
PARONIQUIA TRABAJADORES DE LA SALUD
MORDEDURA DE PERROS Y GATOS
ÚLCERAS DE DECUBITO
domingo, 9 de junio de 2019
INFECCIONES DEL SNC. ANTIBIÓTICO. FHSP
MENINGITIS.
Terapia especifica para meningitis bacteriana tanto en inmunosuprimidos como en inmunocompetentes por ej. VIH-SIDA. El diagnóstico microbiológico es fundamental, hemocultivos, cultivo de LCR, los hallazgos cardinales son: fiebre, cefalea, alteración de la conciencia, y signos de irritación meningea.
Gérmen. Edad de 1 mes hasta 50 años: estreptococo pneumoniae, meningococo, H influenza, listeria monocytogenes, estreptococo agalactiae y E. coli de (1 a 23 meses)
1RA OPCIÓN:
Ceftriaxona 2 gr IV cada 12 horas más Vancomicina 15 a 20 mg iv cada 8 a 12 horas, adicionar ampicilina 2 gramos Iv cada 4 horas (cubrimiento posible lysteria). Dexametasona 0.15 mg kg IV cada 6 horas por 2 a 4 días , administrada con o justo antes de la primera dosis de antibiótico.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1 OPCIÓN
Meropenem 2 gramos IV cada 8 horas , más Vancomicina 500 a 750 mg IV cada 6 horas.
COMENTARIOS:
Debe obtenerse siempre cultivos y PL , Pl sin TAC para pacientes con alteración de la conciencia y sin déficit focal neurológico están asociados con mejoría de los descenlaces.
MENINGITIS SEGUNDA OPCIÓN.
mayor 50 años, o comorbilidades, Estreptococo Pneumoniae, Neisseria Meningitidis, Bacilos gram negativos , Listeria monocitogenes.
1ERA OPCIÓN.
Ampicilina 2 gramos Iv cada 4 horas, más Ceftriaxona 2 gramos IV cada 12 horas más vancomicina 15 a 20 mg kg cada 8 a 12 horas por 2 4 días previa a la primera dosis del antibiótico.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1era OPCIÓN.
Vancomicina más Aztreonam 2 gramos IV cada 6 horas más trimetropin Sulfa 5 mg kg cada 6 a 8 horas.
se puede descontinuar la dexametasona si el gérmen aislado es otro diferente a estreptococo Pneumoniae.
Terapia especifica para meningitis bacteriana tanto en inmunosuprimidos como en inmunocompetentes por ej. VIH-SIDA. El diagnóstico microbiológico es fundamental, hemocultivos, cultivo de LCR, los hallazgos cardinales son: fiebre, cefalea, alteración de la conciencia, y signos de irritación meningea.
Gérmen. Edad de 1 mes hasta 50 años: estreptococo pneumoniae, meningococo, H influenza, listeria monocytogenes, estreptococo agalactiae y E. coli de (1 a 23 meses)
1RA OPCIÓN:
Ceftriaxona 2 gr IV cada 12 horas más Vancomicina 15 a 20 mg iv cada 8 a 12 horas, adicionar ampicilina 2 gramos Iv cada 4 horas (cubrimiento posible lysteria). Dexametasona 0.15 mg kg IV cada 6 horas por 2 a 4 días , administrada con o justo antes de la primera dosis de antibiótico.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1 OPCIÓN
Meropenem 2 gramos IV cada 8 horas , más Vancomicina 500 a 750 mg IV cada 6 horas.
COMENTARIOS:
Debe obtenerse siempre cultivos y PL , Pl sin TAC para pacientes con alteración de la conciencia y sin déficit focal neurológico están asociados con mejoría de los descenlaces.
MENINGITIS SEGUNDA OPCIÓN.
mayor 50 años, o comorbilidades, Estreptococo Pneumoniae, Neisseria Meningitidis, Bacilos gram negativos , Listeria monocitogenes.
1ERA OPCIÓN.
Ampicilina 2 gramos Iv cada 4 horas, más Ceftriaxona 2 gramos IV cada 12 horas más vancomicina 15 a 20 mg kg cada 8 a 12 horas por 2 4 días previa a la primera dosis del antibiótico.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1era OPCIÓN.
Vancomicina más Aztreonam 2 gramos IV cada 6 horas más trimetropin Sulfa 5 mg kg cada 6 a 8 horas.
se puede descontinuar la dexametasona si el gérmen aislado es otro diferente a estreptococo Pneumoniae.
profilaxis antibiótica ortopedia.
Profilaxis antibiótica fractura tipo I y II ----FHSP
1. primera opción, Cefazolina 1 gramo IV en el ingreso seguido de Cefazolina 1 gr IV cada 8 horas por 3 dosis
2. SEGUNDA OPCIÓN: Amoxicilina -clavulanico 2 gramos IV luego 2 gr IV cada 8 horas por 3 dosis.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1era opción.
Vancomicina 1 gramo IV una hora antes de la cirugía, repetir dosis de Vancomicina si la cirugía dura más de 6 horas.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA FRACTURA TIPOS II Y III A Y B
Primera opción:
Cefazolina 2 gramos IV al ingreso luego 1 gramos IV cada 8 horas , por 48 horas, desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV , administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A LA PRIMERA OPCIÓN.
Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas por 48 horas, administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso.
COMENTARIOS: Considerar el tratamiento coadyuvante con cemento impregnado de antibiótico (3,6 gr de tobramicina por 40 gr de cemento) en fracturas con pérdida ósea o gran exposición.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA FRACTURAS TIPO III C
Heridas contaminadas por materia orgánica, aplastamiento tipos III C.
PRIMERA OPCIÓN.
Cefazolina 2 gr IV al ingreso luego 1 gramo IV cada 8 horas por 48 horas desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso añadir penicilina G 4.000.000 UI cada 4 horas al ingreso.
1° OPCIÓN.
Sustituir Cefazolina por amoxacilina - clavulanico 2 gramos IV al ingreso luego 2 gramos IV cada 8 horas por 72 horas.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1° OPCIÓN.
Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas por 48 horas desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso más Clindamicina 2,4 a 2,7 gramos día IV fraccionando en 2 a 4 dosis iguales.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA FRACTURAS TIPOS II Y III A Y B III
Igual
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA FRACTURAS TIPO III C
Heridas contaminadas por materia orgánica, aplastamiento tipo III C
PRIMERA OPCIÓN:
Cefazolina 2 gramos IV al ingreso luego 1 gramo IV cada 8 horas por 48 horas desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso añadir penicilina G 4.000.000 Ui cada 4 horas al ingreso.
1ERA OPCIÓN .
Sustituit cefazolina por amoxicilina-clavulanico 2 gramos IV al ingreso luego 2 gramos IV cada 8 horas por 72 horas.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1 RA OPCIÓN.
Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas por 48 horas desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV administrando la pormera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso más Clindamicina 2,4 a 2,7 gr día IV fraccionando en 2 a 4 dosis iguales.
1. primera opción, Cefazolina 1 gramo IV en el ingreso seguido de Cefazolina 1 gr IV cada 8 horas por 3 dosis
2. SEGUNDA OPCIÓN: Amoxicilina -clavulanico 2 gramos IV luego 2 gr IV cada 8 horas por 3 dosis.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1era opción.
Vancomicina 1 gramo IV una hora antes de la cirugía, repetir dosis de Vancomicina si la cirugía dura más de 6 horas.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA FRACTURA TIPOS II Y III A Y B
Primera opción:
Cefazolina 2 gramos IV al ingreso luego 1 gramos IV cada 8 horas , por 48 horas, desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV , administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A LA PRIMERA OPCIÓN.
Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas por 48 horas, administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso.
COMENTARIOS: Considerar el tratamiento coadyuvante con cemento impregnado de antibiótico (3,6 gr de tobramicina por 40 gr de cemento) en fracturas con pérdida ósea o gran exposición.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA FRACTURAS TIPO III C
Heridas contaminadas por materia orgánica, aplastamiento tipos III C.
PRIMERA OPCIÓN.
Cefazolina 2 gr IV al ingreso luego 1 gramo IV cada 8 horas por 48 horas desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso añadir penicilina G 4.000.000 UI cada 4 horas al ingreso.
1° OPCIÓN.
Sustituir Cefazolina por amoxacilina - clavulanico 2 gramos IV al ingreso luego 2 gramos IV cada 8 horas por 72 horas.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1° OPCIÓN.
Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas por 48 horas desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso más Clindamicina 2,4 a 2,7 gramos día IV fraccionando en 2 a 4 dosis iguales.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA FRACTURAS TIPOS II Y III A Y B III
Igual
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA FRACTURAS TIPO III C
Heridas contaminadas por materia orgánica, aplastamiento tipo III C
PRIMERA OPCIÓN:
Cefazolina 2 gramos IV al ingreso luego 1 gramo IV cada 8 horas por 48 horas desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso añadir penicilina G 4.000.000 Ui cada 4 horas al ingreso.
1ERA OPCIÓN .
Sustituit cefazolina por amoxicilina-clavulanico 2 gramos IV al ingreso luego 2 gramos IV cada 8 horas por 72 horas.
ALTERNATIVA POR ALERGIA SEVERA O INTOLERANCIA A 1 RA OPCIÓN.
Vancomicina 1 gramo IV cada 12 horas por 48 horas desde el ingreso más Gentamicina 240 mg cada 24 horas IV administrando la pormera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 horas desde el ingreso más Clindamicina 2,4 a 2,7 gr día IV fraccionando en 2 a 4 dosis iguales.
viernes, 10 de noviembre de 2017
Tumores fosa posterior . radiología.
Tumores de fosa posterior.
Objetivos de Aprendizaje
A) Repasar la genética y biología molecular en los tumores más comunes infratentoriales.
B) Correlacionar los hallazgos genéticos con la localización y los hallazgos de imagen en meduloblastomas.
C) Actualizar conceptos en astrocitomas pilocíticos esporádicos hereditarios y su relación con imágenes.
D) Caracterizar por imágenes los ependimomas en niños de acuerdo a su grado y hablar de su pronóstico.
E) Revisar los gliomas del tallo cerebral diferenciando el glioma difuso de la línea media de los de tipo regional
Tumores supratentoriales: adultos
tumores infratentoriales más comunes en niños.
Goals and Disclosures.
Review basic imaging and new concepts
(biological-imaging) for: - Medulloblastoma (MB) - Astrocytoma ( cerebellar, brainstem) - Ependymoma.
-Disclosures: book royalties.
SUBGROUP 3 ( C, NON WNT-NON SHH) línea media, captar medio de con
Found in infants , and children, never in adults , Large cell, anaplastic more common.
- High rate of metastases ( most medullos presenting with metastases are group C)
- Has the worse prognosis .
- Midline cerebellum.
SUBGROUP 4 D, NON WNT - NON SHH
-Classic MB
-Comprise mayor 30 % of all MBs
- Intermediate prognosis
-No clear molecular pathogenesis
-More common in males.
-Midline cerebellum.
linea media pero no captan contraste, Neuroblastoma, no subgrupo, raros, prognóstico intermedio, mejor que grupo c pero pero que los otros dos.
- ALGORITMO - Toronto
angolo cerebelo pontino hemisferio cerebeloso lineamedia IV Ventrícu
parte inferior de los meduloblastoma
pedúnculos cerebrales.
WNT S SHH
lateral cerebolopontino altamente celular ,
altamente agresivos
meduloblastoma desmoplasticos
hemispheric nodular -
ASTROCITOMA WHO I - Grado tumores fosa posterior , sobrevida buena, hay dos tipos de astrocitoma, esporádico y heredado.
Pylocytic Astrocytomas. PAs, are 2 nd most common tumor after MB in the 0-4 year age group - Survival: - 100 % at 5 year and 96
4 a 10 year.
segundos mas comunes, en niños menores de 5 años, fran supervivienvia.
-SPORADIC: Cerebellar, grows, need Tx, almost never malignant, more common. casi no es maligno, más común, crece, cerebeloso, necesita tratamiento. localizados
-INHERITED: (heredado) optic chiasm -hypothalamus, no growth, may regress, no Tx indicated, occasionally become anaplastic, less common. son difusos, neurofibromatosis tipo i, quiasma óptico, nervios ópticos difusos por astrocitoma, generalemente se comportan de manera extraña, pueden disminur tamaño, se comportan como hamartoma,
PA GENETICS
- Duplication-fusion of 7q34 BRAF is typical, unique and present in up to 80 % - quinasa serina y treonina -
-Cerebellar, brainstem, optic pathways
-Serine -threonine kinase anormalidad de prolifereción celular.
-Controls cell proliferation and growth
-Is molecular marker of pilocytic astrocytomas.
cuando esta BRAF ausente en astrocitmoa difuso, mutación IDH siempre ausente en astrocitoma pilocítico.
IDH mutation is always absent (IDH mutation seen in difusse cerebral gliomas)
astrocitoma esporodia no heredaddo , grado i, no tiene perfusión, parte sólido es hipocelular comparada con el cerebelo, y por lo tanto es benigno, atípico, nódulo sólido astrocitoma es hiperintenso, es tumor benigno.
Ejemplo: paciente con Neurofibromatosis con astrocitoma pielocitico de tipo anaplásico.
ADC of pilocytic astrocytoma vs medulloblastoma
meduloblastoma restricción difusión con respecto a tejido hemisferio cerebeloso normal, astrocitomas pielocíticos tienen una señal más alta que el tejido vecino cerebeloso porque tienen menos células que el cerebelo.
Los ependinomas tienen áreas que tienen restricción de la difusión y áreas que no tiene restricción usar el mapa de ADC distinguir apendinomas astrocitonmas y meduloblastomas es difícil.
ependinoma y astrocitoma pielocítico.
-BRAINSTEM GLIOMAS TYPES.
- 1 . Regional: arise in midbrain, medulla, dorsal pons ( BRAF más low grade , pilocytic )
- 2. Diffuse midline gliomas:
- Histone (H3 k27 ) mutated ( worse prognosis)
always grade 4 ( 10 % alive at 2 years)
- H3 K27 Wild type No tiene mutación de la histona.
grades 2-4
-No distinguishing features by MIR between them. No hay marcadores.
incluyen astrocitomas medulares - pronosticos malos por ubicación
EPENDYMONA.
-Ependymal cells are pluripotential
- Ependymomas contain glial and neuronal markers. Diagnóstico puede ser complicado desde punto de vista de histologia convencional.
-Survival at 5 year : 50 % pronostico prove.
- Chemo does not work - quimioterapia no efecto.
- Surgery and XRT are standard treatments - cirugía define el pronóstico.
-WHO 2016 recognizes onlu one genetically distinct variant of all ependymomas: RELA positive. (supratentorial)
- EPENDYMONA
-Clinically an by imaging 3 diferentes tipos:
- Cuarto ventrículo, niños (1-5 años) no gender
-Cerebral, children but 2 nd peak: 30 year , no gender.
- Spinal cord, young adults, NF - 2 , males ( myxopapillary (grado i parte distal del cono medular) not included here).
EPENDYMOMA TRADITIONAL HISTOLOGY
GRADO I GRADO II GRADO III
Subpendymoma Cellular Anaplastic.
Myxopapillary Papillary
Clear cell
Tanacytic
EPENDYMOMA GENETICS
Spine Cerebellum Supratentorial
subependymoma Subependymoma Subependymoma
Myxopapillary Subtype A SubtypeRELA +
Anaplastic Subtype B Subtype YAP 1.
EPENDYMOMA CEREBELLUM
- Supependymoma: Oldere age than all others (60 year 7 %) 100 % 5 yr survival - menos de 10 % variaciones de tumores fosa posterior, encontrados en parte inferior iv ventriculo, puede tener hidrocefalia.
-Subtype A: most common type 50 % worse prgnosis, 70 % male. apariencia invasiva por RMN.
Midline, more invasive on MRI more recurrences.
Hypermethylation of CpG , silencing of polycomb recessive complex 2 ,
-Subtype B: 2 nd most common type in cerebellum 10 % good prognosis - Midline and lateral CPA región. luscha o predominante angulo cerebelo pontino - tiene mejor pronóstico que el típico de la línea media.
- In Summary:
There are 4 distinct types of MeduloBlastomas With different genetics, clinical finding and prognosis.
-Brainstem, cerebellum and optic astrocytomas BRAF have unique genetics different than other astrocytomas. BRAF Positivo tienen un mejor pronostico.
-there are 3 distinct types of cerebellar ependymoma with different genetics and prognosis.
Objetivos de Aprendizaje
A) Repasar la genética y biología molecular en los tumores más comunes infratentoriales.
B) Correlacionar los hallazgos genéticos con la localización y los hallazgos de imagen en meduloblastomas.
C) Actualizar conceptos en astrocitomas pilocíticos esporádicos hereditarios y su relación con imágenes.
D) Caracterizar por imágenes los ependimomas en niños de acuerdo a su grado y hablar de su pronóstico.
E) Revisar los gliomas del tallo cerebral diferenciando el glioma difuso de la línea media de los de tipo regional
Tumores supratentoriales: adultos
tumores infratentoriales más comunes en niños.
Goals and Disclosures.
Review basic imaging and new concepts
(biological-imaging) for: - Medulloblastoma (MB) - Astrocytoma ( cerebellar, brainstem) - Ependymoma.
-Disclosures: book royalties.
SUBGROUP 3 ( C, NON WNT-NON SHH) línea media, captar medio de con
Found in infants , and children, never in adults , Large cell, anaplastic more common.
- High rate of metastases ( most medullos presenting with metastases are group C)
- Has the worse prognosis .
- Midline cerebellum.
SUBGROUP 4 D, NON WNT - NON SHH
-Classic MB
-Comprise mayor 30 % of all MBs
- Intermediate prognosis
-No clear molecular pathogenesis
-More common in males.
-Midline cerebellum.
linea media pero no captan contraste, Neuroblastoma, no subgrupo, raros, prognóstico intermedio, mejor que grupo c pero pero que los otros dos.
- ALGORITMO - Toronto
angolo cerebelo pontino hemisferio cerebeloso lineamedia IV Ventrícu
parte inferior de los meduloblastoma
pedúnculos cerebrales.
WNT S SHH
lateral cerebolopontino altamente celular ,
altamente agresivos
meduloblastoma desmoplasticos
hemispheric nodular -
ASTROCITOMA WHO I - Grado tumores fosa posterior , sobrevida buena, hay dos tipos de astrocitoma, esporádico y heredado.
Pylocytic Astrocytomas. PAs, are 2 nd most common tumor after MB in the 0-4 year age group - Survival: - 100 % at 5 year and 96
4 a 10 year.
segundos mas comunes, en niños menores de 5 años, fran supervivienvia.
-SPORADIC: Cerebellar, grows, need Tx, almost never malignant, more common. casi no es maligno, más común, crece, cerebeloso, necesita tratamiento. localizados
-INHERITED: (heredado) optic chiasm -hypothalamus, no growth, may regress, no Tx indicated, occasionally become anaplastic, less common. son difusos, neurofibromatosis tipo i, quiasma óptico, nervios ópticos difusos por astrocitoma, generalemente se comportan de manera extraña, pueden disminur tamaño, se comportan como hamartoma,
PA GENETICS
- Duplication-fusion of 7q34 BRAF is typical, unique and present in up to 80 % - quinasa serina y treonina -
-Cerebellar, brainstem, optic pathways
-Serine -threonine kinase anormalidad de prolifereción celular.
-Controls cell proliferation and growth
-Is molecular marker of pilocytic astrocytomas.
cuando esta BRAF ausente en astrocitmoa difuso, mutación IDH siempre ausente en astrocitoma pilocítico.
IDH mutation is always absent (IDH mutation seen in difusse cerebral gliomas)
astrocitoma esporodia no heredaddo , grado i, no tiene perfusión, parte sólido es hipocelular comparada con el cerebelo, y por lo tanto es benigno, atípico, nódulo sólido astrocitoma es hiperintenso, es tumor benigno.
Ejemplo: paciente con Neurofibromatosis con astrocitoma pielocitico de tipo anaplásico.
ADC of pilocytic astrocytoma vs medulloblastoma
meduloblastoma restricción difusión con respecto a tejido hemisferio cerebeloso normal, astrocitomas pielocíticos tienen una señal más alta que el tejido vecino cerebeloso porque tienen menos células que el cerebelo.
Los ependinomas tienen áreas que tienen restricción de la difusión y áreas que no tiene restricción usar el mapa de ADC distinguir apendinomas astrocitonmas y meduloblastomas es difícil.
ependinoma y astrocitoma pielocítico.
-BRAINSTEM GLIOMAS TYPES.
- 1 . Regional: arise in midbrain, medulla, dorsal pons ( BRAF más low grade , pilocytic )
- 2. Diffuse midline gliomas:
- Histone (H3 k27 ) mutated ( worse prognosis)
always grade 4 ( 10 % alive at 2 years)
- H3 K27 Wild type No tiene mutación de la histona.
grades 2-4
-No distinguishing features by MIR between them. No hay marcadores.
incluyen astrocitomas medulares - pronosticos malos por ubicación
EPENDYMONA.
-Ependymal cells are pluripotential
- Ependymomas contain glial and neuronal markers. Diagnóstico puede ser complicado desde punto de vista de histologia convencional.
-Survival at 5 year : 50 % pronostico prove.
- Chemo does not work - quimioterapia no efecto.
- Surgery and XRT are standard treatments - cirugía define el pronóstico.
-WHO 2016 recognizes onlu one genetically distinct variant of all ependymomas: RELA positive. (supratentorial)
- EPENDYMONA
-Clinically an by imaging 3 diferentes tipos:
- Cuarto ventrículo, niños (1-5 años) no gender
-Cerebral, children but 2 nd peak: 30 year , no gender.
- Spinal cord, young adults, NF - 2 , males ( myxopapillary (grado i parte distal del cono medular) not included here).
EPENDYMOMA TRADITIONAL HISTOLOGY
GRADO I GRADO II GRADO III
Subpendymoma Cellular Anaplastic.
Myxopapillary Papillary
Clear cell
Tanacytic
EPENDYMOMA GENETICS
Spine Cerebellum Supratentorial
subependymoma Subependymoma Subependymoma
Myxopapillary Subtype A SubtypeRELA +
Anaplastic Subtype B Subtype YAP 1.
EPENDYMOMA CEREBELLUM
- Supependymoma: Oldere age than all others (60 year 7 %) 100 % 5 yr survival - menos de 10 % variaciones de tumores fosa posterior, encontrados en parte inferior iv ventriculo, puede tener hidrocefalia.
-Subtype A: most common type 50 % worse prgnosis, 70 % male. apariencia invasiva por RMN.
Midline, more invasive on MRI more recurrences.
Hypermethylation of CpG , silencing of polycomb recessive complex 2 ,
-Subtype B: 2 nd most common type in cerebellum 10 % good prognosis - Midline and lateral CPA región. luscha o predominante angulo cerebelo pontino - tiene mejor pronóstico que el típico de la línea media.
- In Summary:
There are 4 distinct types of MeduloBlastomas With different genetics, clinical finding and prognosis.
-Brainstem, cerebellum and optic astrocytomas BRAF have unique genetics different than other astrocytomas. BRAF Positivo tienen un mejor pronostico.
-there are 3 distinct types of cerebellar ependymoma with different genetics and prognosis.
clasificación de los tumores cerebrales. - Nuevas definiciones.
1979 : Se inició clasificación de los tumores cerebrales.
The 2016 world Health Organization Clasification of Tumors of the central Nervous System.
multiforme ya no en glioblastoma
GBM : Todavía se puede utilizar las siglas.
quitar Gliomatosis Cerebri
PNET :Se va a quitar
Oligoastrocitoma : sólo casos comprobados genéticamente
°°° Revisión
Gliomas difusos
Meduloblastomas
Ependimal tumores
°°°° Introducción of new entities.
- Diffuse midline Glioma H3 K27 M : Niños
- Embryonal tumor with multilayered rosettes C19MC-altered. rosetas
- Diffuse leptomenigeal glioneuronal tumor
- Anaplastic PXA : se incluyeron
- Multinodular and Vacuolated ganglion cell tumor.
°°°° Gliomas
- Adultos
-Pediatricos
-spinal los tres mismas características histológicas , pero son genéticamente diferentes, los tratamientos y pronósticos diferentes.
°°°° Medulloblastomas
°°°° Ependymonas
°°° New terms
Gliomas del adulto: se dividen en 2 -difusos Gliomas : clasificado por OMS EN II III - IDH mutated
- IDH Wild type
- Non able to determine
- Glioblastoma IV.
IDH: Isocitrato deshidrogenasa. - NADPH - Hace parte de ciclo de krebs - isocitrato a alfaquetoglutarato: primera mutación tumores astrocítricos. - tumor tiene esta mutación tienen mejor pronóstico
°°°° IDH ANTIBODY
- anticuerpo monoclonal para la IDH: Permite mirar si es mutado o es de tipo salvaje
- 100 % probability of distinguishing a tumor form reactive astrocytosis - in small biopsies.
- In the right setting IDH (Capper et al study) positive is truly for tumors.
- Antibody is against a mutant protein - look for positive staining.
-If very small tumor load, the antibody can detect tumoral cells better than genetics !!!
IDH Antibody
°°°° Not in adult spinal cord - no tumores columna.
°°° Not in children younger than 14 yo - no en menores 14 años .
°°° Early 2009 IDH 1 antibody citoplasmáticas.
°°° IDH 2 no antibody. mitocondriales. 15 % no podemos ver .
OTHER TUMORS IDH - 1
°°° Adult intracranial astrocytomas.
Other tumors, not gliomas
- Chondrosarcomas skull base.
- Acute myelogenous leukemia
°No syndromes than connect them.
° Codes for a protein - 2 hydroxyglutarate compound.
IDH TELLS TUMOR LINEAGE
°There is a whole number of tumors that arte not part of this lineage, tumores que no hacen parte de este linaje.
° Perfect for tumors if you are in the right category.
- Not in spine or children under 14
- It would not work for pilocytic astrocytomas and pleomorphic astrocytomas because it is in the wrong family. astrocitoma en médula esponal.
8-12 % Astrocitoma difuso IDH 2 que no se pueden detectar no tenemos anticuerpo.
IDH
° 8-12 % of diffuse astrocytomas and IDH más GBMs carry another mutations (IDH 2 )
° IDH 2 mutation - no antibody .
° Most of the marjers Do not distinguish grade they distinguish lineage
anticuerpo no distingue grado I II III IV - Si no linaje , linaje es más importante en el tratamiento.
IDH STATUS TRUMPS GRADE.
Entities - most important ; son unique it has tis own heading , qué tipo de lesión es
Variants - some difference in genetics , variantes de la misma lesión
Patterns - not sure what the clinical implications are. la forma como se comporta en imágenes esas lesiones.
Entidades: IDH POSITIVO O NEGATIVO
Tumores que estan mutados: paciente jóvenes, poco realce , localización :anterior, frontal y lóbulos temporales.
MRS espectroscopia.
° Metabolite Dextro-2 hydroxyglutarate: mutación IDH Positivo.
° Yes with MRS small peak
- Good baseline
- Tiny
CAN WE TELL FORM IMAGING IF A TUMOR IS IDH POSITIVE OR NEGATIVE ?
- Not in anatomic images.
- IDH mutated tumors typically happen on:
° Young patients
° Show little or no enhancement.
°Located in frontal and temporal lobes.
ADULT GLIOMAS
-Co deletion 1p19q Oligodendroglioma
°°° IDH Mutated - ATRX mutation -astrocytoma
Diffuse
Gliomas °°° IDH Wild type más agresivos
°°° Undertermined - Astrocytoma NOS.
Diffuse Gliomas
there is a commonn lineage for all diffuse gliomas
-co-deletion 1p19q vs ATRX mutation
-Boy or girl ?
- IDH 1 MUTATED
°ATRX -Only positive in astrocytic lineage ( alfa thalasemia metal retardation x-linked gene ) Solo positivo en astrocitico linaje.
°Mutually exclusive of 1p 19 q co-deletion.
°Eliminated mixed glioma in 98 % of cases.
° Created an antibody to the normal protein of ATRX. : creado un anticuerpo al normal proteína de ATRX.
Estos marcadoes no están con todas las mutaciones que existes, pues hay muchas.
si no se puede hacer prueba se conoce NOS
OLIGODENDROGLIOMAS NEED TO BE IDH MUTATED
If cannot do testing : NOS
° In addition: should have co - deletion
° Oligoastrocytoma is out. - SACAR TERMINO OLIGOASTROCITOMA.
° Rare tumors in pediatrics that are oligodendrogliomas not co-deleted.
DIFFUSE ASTROCYTOMAS
Grade still exists but IDH status is a better prognostic factor. el grado todavía existe pero el IDH estatus en mejor pronóstico.
IDH NEGATIVE - WILD TYPE ANAPLASTIC ASTROYTOMAS
-20 % of all Astrocitomas Anaplásicas
-Shared spectrum grade III and IV de la OMS.
-If predominant in the midline en niños - share hystone mutation.
ADULT GLIOMAS
OMS II OMS III
Oligodendroglioma Anaplastic Oligodendroglioma
Astrocytooma Anaplastic Astrocytoma
Astrocytoma wild type Anaplastic Astrocytoma wild type
Astrocytoma NOS Anaplastic Astrocytoma NOS.
ADULT GLIOBLASTOMAS - GBM
° IDH MUTANT
° IDH WILDTYPE
GBM IDH WILD TYPE
95 % Glioblastomas son primarios
-Older patients
-Poor prognosis
GMB IDH MUTANT
° Better prognosis
° Secondary BGM
° Rare
° In younger population
GBM - IDH MUTANT
° Anterior frontal lobe location and lack of enhancement seems to correlate with IDH postivie mutation. -localización es más frontal y le falta realce y se correlaciona con IDH mutation positiva.
20 % glioblastomas van a tener IDH Positivo.
STANDARD OF CARE
°If available: do IDH status to immunoshistochemestry.
°If no available: NOS if cannot do IDH.
GLIOMATOSIS CEREBRI
° Out
° Now it is a pattern
° It can be any one of the gliomas
° The most common is the AA IDH wild - type
patrón infiltrante de gliomas.
The 2016 world Health Organization Clasification of Tumors of the central Nervous System.
multiforme ya no en glioblastoma
GBM : Todavía se puede utilizar las siglas.
quitar Gliomatosis Cerebri
PNET :Se va a quitar
Oligoastrocitoma : sólo casos comprobados genéticamente
°°° Revisión
Gliomas difusos
Meduloblastomas
Ependimal tumores
°°°° Introducción of new entities.
- Diffuse midline Glioma H3 K27 M : Niños
- Embryonal tumor with multilayered rosettes C19MC-altered. rosetas
- Diffuse leptomenigeal glioneuronal tumor
- Anaplastic PXA : se incluyeron
- Multinodular and Vacuolated ganglion cell tumor.
°°°° Gliomas
- Adultos
-Pediatricos
-spinal los tres mismas características histológicas , pero son genéticamente diferentes, los tratamientos y pronósticos diferentes.
°°°° Medulloblastomas
°°°° Ependymonas
°°° New terms
Gliomas del adulto: se dividen en 2 -difusos Gliomas : clasificado por OMS EN II III - IDH mutated
- IDH Wild type
- Non able to determine
- Glioblastoma IV.
IDH: Isocitrato deshidrogenasa. - NADPH - Hace parte de ciclo de krebs - isocitrato a alfaquetoglutarato: primera mutación tumores astrocítricos. - tumor tiene esta mutación tienen mejor pronóstico
°°°° IDH ANTIBODY
- anticuerpo monoclonal para la IDH: Permite mirar si es mutado o es de tipo salvaje
- 100 % probability of distinguishing a tumor form reactive astrocytosis - in small biopsies.
- In the right setting IDH (Capper et al study) positive is truly for tumors.
- Antibody is against a mutant protein - look for positive staining.
-If very small tumor load, the antibody can detect tumoral cells better than genetics !!!
IDH Antibody
°°°° Not in adult spinal cord - no tumores columna.
°°° Not in children younger than 14 yo - no en menores 14 años .
°°° Early 2009 IDH 1 antibody citoplasmáticas.
°°° IDH 2 no antibody. mitocondriales. 15 % no podemos ver .
OTHER TUMORS IDH - 1
°°° Adult intracranial astrocytomas.
Other tumors, not gliomas
- Chondrosarcomas skull base.
- Acute myelogenous leukemia
°No syndromes than connect them.
° Codes for a protein - 2 hydroxyglutarate compound.
IDH TELLS TUMOR LINEAGE
°There is a whole number of tumors that arte not part of this lineage, tumores que no hacen parte de este linaje.
° Perfect for tumors if you are in the right category.
- Not in spine or children under 14
- It would not work for pilocytic astrocytomas and pleomorphic astrocytomas because it is in the wrong family. astrocitoma en médula esponal.
8-12 % Astrocitoma difuso IDH 2 que no se pueden detectar no tenemos anticuerpo.
IDH
° 8-12 % of diffuse astrocytomas and IDH más GBMs carry another mutations (IDH 2 )
° IDH 2 mutation - no antibody .
° Most of the marjers Do not distinguish grade they distinguish lineage
anticuerpo no distingue grado I II III IV - Si no linaje , linaje es más importante en el tratamiento.
IDH STATUS TRUMPS GRADE.
Entities - most important ; son unique it has tis own heading , qué tipo de lesión es
Variants - some difference in genetics , variantes de la misma lesión
Patterns - not sure what the clinical implications are. la forma como se comporta en imágenes esas lesiones.
Entidades: IDH POSITIVO O NEGATIVO
Tumores que estan mutados: paciente jóvenes, poco realce , localización :anterior, frontal y lóbulos temporales.
MRS espectroscopia.
° Metabolite Dextro-2 hydroxyglutarate: mutación IDH Positivo.
° Yes with MRS small peak
- Good baseline
- Tiny
CAN WE TELL FORM IMAGING IF A TUMOR IS IDH POSITIVE OR NEGATIVE ?
- Not in anatomic images.
- IDH mutated tumors typically happen on:
° Young patients
° Show little or no enhancement.
°Located in frontal and temporal lobes.
ADULT GLIOMAS
-Co deletion 1p19q Oligodendroglioma
°°° IDH Mutated - ATRX mutation -astrocytoma
Diffuse
Gliomas °°° IDH Wild type más agresivos
°°° Undertermined - Astrocytoma NOS.
Diffuse Gliomas
there is a commonn lineage for all diffuse gliomas
-co-deletion 1p19q vs ATRX mutation
-Boy or girl ?
- IDH 1 MUTATED
°ATRX -Only positive in astrocytic lineage ( alfa thalasemia metal retardation x-linked gene ) Solo positivo en astrocitico linaje.
°Mutually exclusive of 1p 19 q co-deletion.
°Eliminated mixed glioma in 98 % of cases.
° Created an antibody to the normal protein of ATRX. : creado un anticuerpo al normal proteína de ATRX.
Estos marcadoes no están con todas las mutaciones que existes, pues hay muchas.
si no se puede hacer prueba se conoce NOS
OLIGODENDROGLIOMAS NEED TO BE IDH MUTATED
If cannot do testing : NOS
° In addition: should have co - deletion
° Oligoastrocytoma is out. - SACAR TERMINO OLIGOASTROCITOMA.
° Rare tumors in pediatrics that are oligodendrogliomas not co-deleted.
DIFFUSE ASTROCYTOMAS
Grade still exists but IDH status is a better prognostic factor. el grado todavía existe pero el IDH estatus en mejor pronóstico.
IDH NEGATIVE - WILD TYPE ANAPLASTIC ASTROYTOMAS
-20 % of all Astrocitomas Anaplásicas
-Shared spectrum grade III and IV de la OMS.
-If predominant in the midline en niños - share hystone mutation.
ADULT GLIOMAS
OMS II OMS III
Oligodendroglioma Anaplastic Oligodendroglioma
Astrocytooma Anaplastic Astrocytoma
Astrocytoma wild type Anaplastic Astrocytoma wild type
Astrocytoma NOS Anaplastic Astrocytoma NOS.
ADULT GLIOBLASTOMAS - GBM
° IDH MUTANT
° IDH WILDTYPE
GBM IDH WILD TYPE
95 % Glioblastomas son primarios
-Older patients
-Poor prognosis
GMB IDH MUTANT
° Better prognosis
° Secondary BGM
° Rare
° In younger population
GBM - IDH MUTANT
° Anterior frontal lobe location and lack of enhancement seems to correlate with IDH postivie mutation. -localización es más frontal y le falta realce y se correlaciona con IDH mutation positiva.
20 % glioblastomas van a tener IDH Positivo.
STANDARD OF CARE
°If available: do IDH status to immunoshistochemestry.
°If no available: NOS if cannot do IDH.
GLIOMATOSIS CEREBRI
° Out
° Now it is a pattern
° It can be any one of the gliomas
° The most common is the AA IDH wild - type
patrón infiltrante de gliomas.
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