QUEMADURAS.

QUEMADURAS NO INFECTADAS.

Cuidado de heridas en paciente quemado no infectado. 

cuidado inicial y manejo de heridas no infectadas. se recomienda al lector que para revisión global del paso a paso n engl j med 2004 . la meta y objetivo principal es prevenir la infección . para agentes topicos en pacientes quemados, revisar clin plastic sug , no olvidar profilaxis antitetánica si es posible transportar el paciente a una unidad especializada.

Régimen primario: desbridamiento quirúrgico temprano del tejido necrótico , generalmente con la subsecuente aplicación de cremas tópicas y o injertos , o uso de sustitutos de piel. considerar baño de hidroterapia. antimicrobianos tópicos pueden ser usados en un intento de reducir infección de las heridas que puedan comprometer la vida

régimen alternativo: sulfadiazina de plata 1 % aplicar 1 a 2 veces por día , es bactericida contra bacterias gram positivas , y algunas gram negativasincluyendo pseudomona aeruginosa, algunas especies de cándida y virus . puede ocasionar dolor mínimo durante la aplicación .
efectos adversos menores: alergia a la sulfonamida, algunos consideran compromiso de la reepitelización de la herida, la plata es tóxica para los keratinocitos y fibroblastos. leucopenia transitoria probablemente dada por marginación de los leucocitos y supresión de la médula ósea que resuelve espontáneamente. no se debe utilizar en quemaduras faciales por riesgo de irritación de los ojos. nitrato de plata solución al 0.5 % tiñe la piel a negro. activa contra bacterias gram negativas pero con menor espectro que la sulfadiacina de plata. puede causar hiponatremia e hipercloremia. rara vez metahemoglobinemia.

comentarios: observación de interés, en pacientes severamente quemados que requieren ventilación mecánica la mortalidad fue reducida en pacientes que recibieron por una semana profilaxis con cefazolina o ampicilina-sulbactam  se necesita confirmación  j burn cares

QUEMADURAS HERIDAS INFECTADAS

Para normas de desbridamiento del tejido necrótico, aplicación de injertos de piel yo substitutos , y o medicaciones topicas  , esta guía aplica para pacientes críticamente enfermos con sospecha de sepsis por infección de quemaduras. el manejo ideal debe realizarse en unidades especializadas de pacientes quemados.

Etiologías: Estreptococo pyogenes, enterobacter sp , stafilococo aureus , stafilococo epidermis, enterococo faecalis, escherichia coli, pseudomonas aeruginosa , hongos y herpes son raros.

Régimen primario: cultivos cuantitativos de heridas, idealmente tomar cultivo de tejido y luego iniciar terapia empírica.  Vancomicina carga de 30 mg kg luego 15 mg kg iv cada 12 horas en infusión continúa , vigilar metas de vancocinemia 15 a 20 mcg ml, mas cefepime 2 gramos iv cada 8 horas. adicionar fluconazol 6 mg kg iv una vez al día si tiene sospecha de coninfección por candida. ajustar terapia con reporte de cultivos.

Régimen alternativo: si hay sepsis o choque séptico considerar Meropenem en lugar de Cefepime. si hay alergia o imposibilidad de usar vancomicina podría usar Daptomicina 6 a 12  mg kg iiv una vez al día. en caso de alergia mediada por inmunoglobulina a los betalactamicos, puede usarse Aztreonam 2 gramos iv cada 6 horas . si se documenta infección por bacilos gram negativos multiresistente productores de BLEE  o carbapenemasas usar Polimixina B más Meropenem.

tener en cuenta otras complicaciones propias de los pacientes quemados críticamente enfermos por ejemplo el síndrome de choque tóxico por stafilococo aureus.