MASTITIS POSPARTO:
La mastitis posparto ocurre en aproximadamente 10 % de las madres. técnicas inadecuadas de lactancia , vaciados incompletos. etc.... son factores contribuyentes, factores de riesgo: madres que trabajan fuera de casa, primigestantes, edad materna avanzada , podría presentar con o sin abscesos , si esta presente un absceso debe realizarse drenaje quirúrgico o por punción . el estafilococo aureus es la etiología más común pero otros patógenos son posibles . debe tratarse de obtener cultivo antes de iniciar la terapia empírica.
Gérmenes: Estafilococo aureus (MRSA O MSSA) son responsables de la gran mayoría de los episodios de mastitis . Estreptococo Pyogenes (grupo A o B) Escherichia coli, bacteroides sp , Corynebacterium sp, estafilococo coagulasa negativa , (ej, estafilococo legdunensis)
si no se sospecha estafilococo meticilino resistente , paciente ambulatorio , dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas , paciente hospitalizado: oxacilina 2 gramos iv cada 4 horas , si se sospecha estafilococo aureus meticilino resistente: paciente ambulatorio: trimetropin sulfa 160-800 mg 1 tableta vía oral cada 12 horas , o Clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas , o Clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas .
paciente hospitalizado : vancomicina carga de 30 mg kg luego 15 mg kg en infusión contínua.
comentario: el estafilococo aureus es el agente etimológico más común de mastitis. los cultivos de secreción láctea deben ser obtenidos en los casos más severos, por ejemplo en los casos que no responden a tratamiento antibiótico empírico después de 2 días de terapia y si el estafilococo aureus meticilino resistente es considerado. si el bebe puede lactar y la madre se siente confortable , no se debe suspender la lactancia durante la terapia antibiótica, la lactancia ayuda a drenar el seno y reduce el riesgo de progresión a absceso. si la glándula mamaria esta muy dolorosa para la lactancia, debe descontinuarse temporalmente y reiniciarse tan pronto el dolor desaparezca. continuar la lactancia materna no pone en ninún riesgo al bebe, discutir con el pediatra los posible efectos secundarios de los antibióticos sobre la salud del infante.
MASTITIS NO PUERPERAL
es poco frecuente en mujeres no lactantes, el proceso inflamatorio de un cáncer de mama puede asemejarse a una mastitis no puerperal. debe considerarse la infección por mycobacterium TBC en infecciones crónicas.
Gérmenes: Estafilococo aureus , bacteroides, peptoestreptococo , seleccionados estafilococos coagulasa negativos, rara vez la mastitis crónica puede ocurrir por Corynebacterium species. debe distinguirse de la inflamación granulomatosa. los betalactámicos fallan a pesar de su actividad in vitro.
primera opción: sino se sospecha estafilococo meticilino resistente, paciente ambulatorio dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas, paciente hospitalizado oxacilina 2 gramos iv cada 4 horas, se si sospecha estafilococo aureus meticilino resistente: paciente ambulatorio: trimetropin sulfa 160-800 mg 1 tableta vía oral cada 12 horas , o Clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas. paciente hospitalizado : vancomicina carga 30 mg kg luego 15 mg kg, infusión continúa . si hay compromiso subareolar lo más probable es presencia de anaerobios y debe adicionarse metronidazol.
SEGUNDA OPCIÓN: La mastitis granulomatosa dad por corynebacterium spp: doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas , por 3 a 4 semanas.
comentarios: considerar carcinoma inflamatorio en mujeres ancianas sin la presencia de un claro absceso , especialmente si hay microcalcificación o una masa en la glándula mamaria detectada radiográficamente. si no hay compromiso subareolar, probablemente sea causada por estafilococo se necesita cultivos para aeróbicos y anaerobios antes del tratamiento . el drenaje tanto guiado por ultrasonido o quirúrgicamente está indicado para abscesos.
MASTITIS LUEGO DE IMPLANTE MAMARIO (INFECCIÓN DE IMPLANTE MAMARIO)
la mastitis ocurre en aproximadamente 2 % de los procedimientos de implante mamario, causa más común de morbilidad asociada con este tipo de procedimientos.
Gérmenes: infección aguda, estafilococo aureus, estreptococo pyogenes , estafilococo coagulasa negativa, infección crónica, micobacterias de crecimiento rápido.
primera opción : pacientes alérgicos a penicilina : clindamicina 600 mg cada 8 horas , o linezolide 600 mg iv cada 12 horas.
comentarios: en un estudio, aproximadamente un cuarto de los pacientes resuelven la infección con el tratamiento antibiótico únivamente, el resto requieren cirugía de salvamento de la prótesis . los resultados emporan con infección por SAMR o con hisotria de radiación . los implantes colonizados con estafilococo aureus podría derivar a síndrome de shock tóxico por stafilococo aureus.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO CESAREA O HISTERECTOMÍA
la mayoría de las intervenciones obstétricas , involucran algún grado de contaminación bacteriana. la cesárea está considerada como un procedimiento contaminado cuando existe trabajo de parto previo o ruptura prematura de membranas y aséptico cuando estos dos eventos no se presentan.
" 1. infección superficial de la incisión - 2. infección profunda de la incisión 3. infección con involucra de órganos o espacios . 1- infección superficial de la incisión la infección ocurre durante los 30 días posteriores a un procedimiento quirúrgico involucrado únicamente piel y tejido subcutáneo de la incisión. presencia de pus en la incisión quirúrgica con o sin cultivos positivos.
organismos aislados en cultivos de tejido o fluido de la incisión superficial. la presencia de al menos uno d elos isguientes signos y síntomas: dolor, inflamación, enroecimiento y calor.
diagnóstico de infección de la incisión superficial, por el cirujano o el médico tratante.
2- infección profunda de la incisión infección que ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía, involucra , tejidos blandos profundos de la incisión, (fascia y capa muscular) como drenaje purulento de los tejidos blandos, y profundos de la incisión pero que no involucran el órgano o sitio quirúrgico.
dehiscencia espontánea de la incisión profunda o cuando es abierta deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene uno de los siguientes signos y síntomas. fiebre mayor de 38 °c , dolor localizado o hipersensibilidad, a menos que el sitio tenga un cultivo negativo. un absceso y otra evidencia de infección profunda que se encuentre en la incisión superficial , por el cirujano o el médico tratante.
3. infección con involucro de órganos o espacios infección que ocurre durante los 30 días posteriores a la cirugía, si no hay implante en el sitio o dentro del primer año si se dejo implante en el sitio de la infección, con una relación estrecha con el procedimiento quirúrgico. además de la presencia de infección que involucra cualquier parte de la anatomía órganos o espacios distintos a la incisión y que se manejan o son abiertos durante la cirugía. y al menos uno de los siguientes puntos: drenaje purulento a través de canalización dejada en el órgano o espacio. cultivos positivos obtenidos del cultivo de líquidos o tejidos del órgano o espacio. abscesos u otras evidencias de infección que involucren el órgano o espacio , encontrados durante la valoración médica, re operaciones , exámenes histopatológicos o en exploraciones radiológicas. diagnóstico de infección por el cirujano o el médico tratante.
Gérmenes: estafilococo aureus MRSA o MSSA . Especies coliformes, e. coli estreptococo pyogenes (grupo A o B) Eschericha Coli, Bacteroides species, corynebacterium sp.
Primera opción: usualmente remover suturas para drenaje de la herida, obtener cultivos y antibiograma, lavar la herida
infección leve: tratamiento ambulatorio amoxacilina acido clavulanico 1000_62.5 mg tabletas de libreación extendida 2 tabletas vía oral cada 12 horas por 5-7 días. si hay sospecha de estafilococo aureus adicionar trimetroprin sulfa tab 160-800 vía oral cada 12 horas .
infección severa: piperacilina tazobactam 4,5 gramos iv cada 6 horas en infusión de 4 horas cada dosis más Vancomicina 30 mg kg en dosis de carga durante 12 horas en infusión contínua seguido de 15 mg kg cada 12 horas en infusión contínua medir niveles de vancocinemia a las 48 horas.
SEGUNDA OPCIÓN: Ceftriaxona 1 gramo iv cada 12 horas , más Metronidazol 500 mg iv cada 8 horas. duración del tratamiento de 5 a 7 días. en casos severos con choque séptico, falla orgánica: Ertapenem 1 gramos día o Meropenem 1 gr cada 8 horas. cualquiera de los dos más vancomicina dosis de carga de 30 mg kg , en infusión continúa de 12 horas seguido de 15 mg kg cada 12 horas en infusión contínua . medir niveles vanco cada 48 horas.
Comentarios: en un estudio aleatorizado trimetropin sulfa y clindamicina fueron eficaces pero menos recurrencias se encontraron con clindamicina , en ausencia de signos de respuesta inflamatori sistémica y con heridas menor de 5 cm de eritema y sin induración o necrosis pueden ser tratadas con apertura y cambio de vendajes únicamente.
ENDOMETRITIS POSPARTO O POST CESAREA
incio de fiebre mayor 38 ° en 2 o más de los primeros 10 días del pos parto, infección del endometrio por bacterias vaginales, infección puede diseminarse por continuidad con el miometrio , factores de riesgo cesárea segmentaria , remoción manual de placente ruptura prematura de membranas, vaginosis bacteriana precedente, colonización por estreptococo del grupo B, cuadro clínico fiebre , dolor abdominal en la línea media baja, fondo uterino sensible, loquios purulentos, DIAGNOSTICO: Hemocultivos , cultivos de la insición de la cesárea si está inflamada , no se recomienda tomar cultivos de la secreción vaginal.
Gérmen: Polimicrobiana, aerobios y anaerobios
aerobios: estreptococo del grupo B , bacilos gram negativos (e.coli) y rara vez estreptococo del grupo A y S. Aureus. bacterias anaerobias: bacteroides spp. peptoestreptococo, clostridium , spp, paciente con Vih sida, considerar herpes simple y citomegalovirus.
primera opción: Clindamicina 600 mg iva cada 6 horas, más Gentamicina 240 mg iv día 5 a 7 días.
segunda opción: Gentamicina 5 mg kg iv, día más metronidazol 500 mg iv cada 8 horas, duración de la terapia 10 días. choque séptico y falla orgánica: meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
INFECCIÓN URINARIA BAJA NO COMPLICADA EN EL EMBARAZO Y BACTERIURIA ASINTOMÁTICA.
El antimicrobiano de elección en el embarazo debe reflejar seguridad para la madre y el feto. durante el embarazo, la bacteriuria asintomática incrementa significativamente el riesgo de pielonefritis y las complicaciones maternas y fetales. el tratamiento de la bacteriuria asintomatica reduce significativamente esos riesgos. las pacientes embarazadas debe ser objeto de estudios para identificar bacteriuria asintomática como mínimo al inicio del embarazo y si el cultivo es positivo tratar por 3 a 7 días . esas pacientes deben ser seguidas con cultivos seriados durante el embarazo y la terapia profilactica debe ser considerada, las pacientes embarazadas con cistitis deben ser tratadas por 3 a 7 días . esas pacientes deben ser seguidas con cultivos seriados durante todo el embarazo.
Gérmen: Bacilos aeróbicos gram negativos, S hemoliticus, enterococo.
Primera opción:
IVU baja sin factores de riesgo para BLEE, o Amp c, nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas de 3 a 7 días , con factores de riesgo para blee o amp c : fosfomicina sobres de 3 gramos dosis única.
Segunda opción: cefalexina 500 mg vía oral cada 8 horas o amoxicilina 500 mg vía oral cada 8 horas.
INFECCIÓN URINARIA ALTA COMPLICADA EN EL EMBARAZO.
Las pacientes embarazadas con pielonefritis deben ser hospitalizadas para tratamiento IV y recibir de 7 a 14 días de tratamiento guiado por cultivos. esas pacientes deben ser seguidas con cultivos seriados durante todo el embarazo.
Gérmen: bacilos aerobicos gram negativos, S hemoliticus , enterococo.
Primera opción: sin factores de riesgo BLEE o AmpC: Ceftriaxona 2 gr iv cada 24 horas , con factores de riesgo BLEE o AMPC: Ertapenem 1 gramo día.
Segunda opción: sepsis o choque séptico: Meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
mujeres sexualmente activas con disconfot y dolor con la movilización del cervix durante el exámen pélvico. puede acompañarse de hipersensibilidad uterina y anexial. el cervix podría parecer friable y o podría estar presente un exudado endocervical. el diagnóstico definitivo por laparoscopia se utiliza rara vez, dependiente de la severidad la paciente podrá ser tratada de forma abulatorio o internada. el tratamiento ambulatorio solo esta limitado a pacientes con temperatura menor de 38 grados , leucocitos menor de 11 mil, mínima evidencia de peritonitis, sonidos intestinales activos, y que sean capaces de tolerar vía oral, se sugiere evaluación y terapia intrahospitalaria , inicial para pacientes con absceso tubo ovarico.
Gérmen: Neisseria gonorrhoeae, Chlammydia Trachomatis, bacteroides sp, enterobacteriaceas: E. coli, Klebsiella species y otros, estreptococo sp, especialmente estreptococo agalactiaes, (estreptococo del grupo B) menos común, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, citomegalovirus , ureaplasma urealyticum, M hominis, y M genitalium.
Primer opción: paciente ambulatorio: ceftriaxona 250 mg Im o IV por 1 dosis más Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días. más doxiciclina 100 mg vía oral día por 14 días. paciente hospitalizado: ceftriaxona 2 gramos IV cada 24 horas más metronidazol 500 mg IV cada 8 horas más doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días.
Segunda opción: Ampicilina sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas más doxycyclina 100 mg iv cada 12 horas.
AMNIONITIS ABORTO SEPTICO:
amnionitis, aborto séptico, dilatación y curetaje del útero.
Gérmen: bacteroides sp, especialmente prevotella bivia , estreptococo sp grupo A y B , enterobacteriaceas clamydia trachomatis , ureaplasma urealiticum menos común.
tratamiento primera opción:
Piperacilina tazobactam 4.5 gramos iv cada 6 horas en infusión de 4 horas cada dosis más doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas, o clindamicina 600 mg iv cada 8 horas , más ceftriaxona 2 gramos iv cada 24 horas , o clindamicina 600 mg iv cada 8 horas más gentamicina 160 mg día. NOTA: se prefiere esquema de clindamicina más ceftriaxona sobre clindamicina más gentamicina, para asegurar actividad contra estreptococo grupo B (30 % de resistencia a Clindamicina)
tratamiento de segunda opción:
sepsis o choque septico meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
Comentarios: en aborto séptico , clostridium perfringens puede causar hemolisis intravascular fulminante. en pacientes post parto con fiebre o embolia pulmonar enigmática considerar tromboflebitis venosa pelvica septica.
FLEBITIS PELVICA SEPTICA
infección de las venas ováricas o venas pélvicas profundas. usualmente posparto vaginal o cesárea, asociación mucho menos común post histerectomía, malignidad de base , estimulación hormonal, infección de la vena ovarica , una semana pos parto con fiebre y dolor focal, la infección de las venas plevicas profundas se presenta 3 a 5 días post parto con fiebre pero no dolor localizado. la infección de las venas pélvicas profundas se complican con embolia pulmonar 2 % de los casos , diagnóstico tomografía o RNM,
Gérmenes: bacteroides sp, prevotella bivia, otro anaerobios, ej especies de clostridium, estreptococo sp, grupoA y B, enterobacteriaceas. E. coli, klebsiella y otros.
Tratamiento de primera opción:
el tratamiento efectivo es una combinación de antibióticos y anticoagulación formal. no esta claro el papel de la cirugía sobre venas infectadas. si no hay factores de riesgo para bacilos gram negativos multiresistentes: Piperacilina tazobactam 4,5 gramos iv cada 6 horas en infusión continúa de 4 horaso ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas iv mas metronidazol 500 mg iv cada 8 horas . en ambos casos adicionar anticoagulación formal de acuerdo a protocolo del servicio. descontinuar los antibióticos cuando el conte de globulos blancos y el diferencial este normal y el paciente afebril por mas de 48h oras . la anticoagulación debe continuarse vía oral de 6 a 8 semanas. si hay factores de riesgo para bacilos gram negativos multiresistentes : meropenem 1 gramo iv cada 8 horas.
Tratamiento segunda opción:
solo si hay alergia severa mediada por inmunoglobulina E a los betalactamicos podría considerarse: Ciprofloxacino 400 mg iv cada 8 horas , más metronidazol 500 mg iv cada 8 horas más anticoagulación formal.
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