Se encuentra bajo la epidermis, separada por la membrana basal. Procede del mesodermo y se divide en dermis papilar o superficial y en dermis reticular o profunda. El mayor componente es el colágeno tipo I. Además existen fibras elásticas, fibroblastos, mastocitos, histiocitos, vasos y terminaciones nerviosas. Algunas de estas fibras nerviosas forman los corpúsculosde Meissner en las papilas dérmicas, responsables del tacto,
y los de Vater-Paciini en la dermis profunda, que responden a la presión .
En la dermis se encuentran los anejos cutáneos, que son los siguientes:
Folículos pilosos: se localizan en toda la superficie corporal, excepto en las palmas y en las plantas. El pelo tienen tres fases en su ciclo de crecimiento.
Anágeno: 2 a 5 años fase de crecimiento
Catágeno: 2-5 semanas involución
Telógeno: 2-5 meses, caída.
En condiciones normales , el 90 % de los folículos pilosos se encuentran en fase anágeno. En los efluvios telógenos muchos folículos los entran en telógeno y se produce una caída acentuada de pelo . Es frecuente tras el parto , por una infección o por un estrés intenso. El número y la distribución corporal de los folículos pilosos está condicionado por factores genéticos y hormonales. Al desarrollo exagerado de pelo en un individuo, no dependiente de alteraciones androgénicas, se le denomina hipertricosis. El hirsutismo es un aumento del pelo en mujeres por exceso androgénico en localizaciones propias de varones (por lo que no es un término aplicable al varón).
El folículo se divide en tres partes anatómicas:
Infundíbulo o porción superior: entre el orificio folicular y la desembocadura de la glándula sebácea.
Istmo o zona media: que llega hasta la inserción del músculo erector del pelo.
Porción inferior o base:
El folículo se divide en tres partes anatómicas:
Infundíbulo o porción superior: entre el orificio folicular y la desembocadura de la glándula sebácea.
Istmo o zona media: que llega hasta la inserción del músculo erector del pelo.
Porción inferior o base:
Glándulas sudoríparas ecrinas: localizadas en casi todo el cuerpo en especial en las palmas, las plantas y las axilas. Su secreción es merocrina ( por exocitosis , sin pérdida celular) y se regula por el sistema nervioso autónomo ( fibras colinérgicas)
glándula sudorípara ecrina -secreción merocrina-(exocitosis) SNS (Ach) - patología periporitis.
Glándulas sudoríparas apocrinas: desemboca en el infundíbulo , por encima de donde lo hace la glándula sebácea. Abundan en la región anogenital, las axilas, las areolas y el vestíbulo nasal. Tiene secreción por decapitación o apocrina. Su desarrollo es hormonal y comienza a funcionar después de la pubertad bajo el sistema nervioso autónomo ( fibras adrenérgicas)
Glándula sudorípara apocrina: secreción apocrina (decapitación) -SNS (Adr) - patología hidrosadenitis.
Glándulas sebáceas: desemboca en el infundíbulo del folículo piloso. Se distribuye por toda la superficie corporal, excepto en las palmas y en las plantas. Su secreción es holocrina. (toda la célula, con pérdida celular y su control es hormonal)
Glándula sebácea - Secreción holocrina (lisis celular) - Hormonal (andrógenos) - Patología acné.
miércoles, 21 de diciembre de 2016
DERMATOLOGÍA -Generalidades y estructura de la epidermis.
-
La mácula no es una lesión palpable, la papula
si.
-
La púrpura senil produce máculas
-
La característica fundamental del habón es su
evanescencia (menos de 24 horas)
-
El nódulo se palpa mejor que se ve y es la
lesión típica de la paniculitis
-
El signo de Darier es patognomónico de las
mastocitosis.
-
El fenómeno de patergia es típico de la
enfermedad de Bencet, del pioderma gangrenoso y del síndrome de Sweet.
-
Las lesiones secas se tratan con productos ricos
en grasa (pomadas y ungüentos)
-
Las lesiones agudas y exudativas se tratan con
fórmulas con gran proporción de agua ( lociones y fomentos)
-
El efecto secundario más frecuente de los
corticoides es la atrofia cutánea.
-
El uso fundamental de los antihistamínicos es
por vía oral. Las formas tópicas deben evitarse.
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN
DE LA PIEL
Estructura de la
epidermis:
La epidermis es un epitelio estratificado y avascular de
origen ectodérmico. Se divide en los siguientes estratos:
BASAL O GERMINATIVO: Contiene queratocitos basales,
melanocitos y células de Merkel.
ESPINOSO: Queratinocitos unidos por puentes intercelulares
(desmosomas)
GRANULOSO: queratinocitos que contienen gránulos de
queratohialina.
LÚCIDO: Sólo presente en palmas y plantas.
CÓRNEO: células muertas, queratinizadas, sin núcleo
(corneocitos)
Los tipos de células que constituyen las distintas capas de
la piel son los que se enumeran a continuación:
QUERATINOCITOS: (90%) Son las células mayoritarias en la
epidermis. Contienen las siguientes estructuras.
-Gránulos de queratohialina: presentes en los queratinocitos
del estado granuloso. Contienen
filagrina, un precursor de la queratina.
-Corpúsculos de Odland o queratinosomas: en los
queratinocitos de los estratos granulosos y espinoso de la epidermis. Contienen
lípidos y proteínas que serán vertidos al espacio intercelular para permitir la
cohesión de los corneocitos y forma una barrera impermeable que evita la
pérdida del agua.
-Melanocitos: (5-10%) asientan en la capa basal en
proporción 1/10 con los queratinocitos. Derivan de la cresta neural. Se
relacionan con otras células mediante dendritas, por las cuales traspasan la
melanina de los melanosomas. (donde se
sintetizan) a los queratinocitos. El color de la piel depende del tamaño y de
la distribución de los melanosomas, no del número de melanocitos.
Células de Langerhans: (2-5%)
células dendríticas de origen mesodérmico localizadas en el estrato espinoso. También asienta en la mucosa oral, en la genital, en los ganglios y en el Timo. Pertenecen al sistema mononuclear fagocítico y se originan en la médula ósea. Forman parte de la inmunidad celular, pues presentan antígenos a los linfocitos T, Al microscopio electrónico, se aprecian unas formaciones intracitoplasmáticas en forma de raqueta, denominadas gránulos de Bierbeck, que son patognomónicas.
Células de Merckel (<1%)
son de origen neuroectodérmico. Se localizan en la capa basal y se cree que son receptores táctiles. Al microscopio óptico, y con impregnación argéntica, se observa una formación discoide en su porción basal, denominada disco de Merckel.
martes, 20 de diciembre de 2016
SÍNDROMES EN NEFROLOGÍA
Diferenciar bien entre síndrome nefrítico y nefrótico
Diferenciar bien entre insuficiencia renal aguda y crónica
Recordar los tipos de cilindros y dónde se ven
Observar las diferencias entre la sintomatología de las lesiones glomerulares (hematuria, proteinuria, cilindruria, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico)
Aunque existen muchas enfermedades que pueden afectar al riñon, por diferentes mecanismos y sobre diferentes estructuras, el riñon tiende a presentar siempre una serie de "síntomas atípicos", agrupados en síndromes.
SÍNDROME NEFRÓTICO
se compone de:*proteinuria de mas de 3 gramos día, *hipopoproteinemia, *hipovolemia, *edemas que van desde edemas maleolares o palpebrales o anasarca, *hipogammaglobulinemia con aumento de infecciones, *hipercoagulabilidad con posible *trombosis venosa renal, *hiperlipidemia.
se debe a: alteración en la barrera de permeabilidad glomerular: lesión de la membrana basal, depósitos subendoteliales o subepiteliales, fusión pedicelar de los podocitos.
Si la lesión es leve, la proteinuria es selectiva: en los cambios mínimos se pierde albúmina casi exclusivamente (la albúmina es la proteína más pequeña)
se ve en:
-Glomerulonefritis primarias: cambios mínimos, esclerosante focal, membranosa y mesangiocapilar.
-Glomerulonefritis secundarias: nefropatía diabética,amiloidosis, crioglobulinemia, lupus (formas no proliferativas o no agudas)
aspectos característicos del síndrome nefrótico: -edema palpebral -edema periférico-fóvea con la digitopresión -orina espumosa
SÍNDROME NEFRÍTICO:
Se compone de: reducción aguda o subaguda de la función renal , oliguria, hematuria y proteinuria con cilindros hemáticos, retención de agua y sal con hipervolemia , hipertensión arterial, edemas, insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón.
Se debe a: la lesión directa o indirecta de la célula endotelial y/o epitelial (podocito) del capilar glomerular, con descenso agudo del filtrado glomerular. Puede deberse a la llegada masiva de inmunocomplejos del riñon, a la existencia de anticuerpos antimembrana basal o a una vasculitis del ovillo glomerular.
Se ve en : las glomerulonefritis GN primarias proliferativas (postestreotocócicas, agudas postinfecciosas) proliferativas extracapilares (ya sea tipo I , II o III , o en las formas proliferativas asociadas al lupus o a la crioglobulinemia. En resumen, se ve en las GN proliferativas endocapilares y en las GN proliferativas extracapilares.
El edema del síndrome nefrótico es por baja presión oncótica plasmática ( hipoproteinemia) , que permite la fuga de líquido al intersticio. El edema del síndrome nefrítico es por retención de agua y sal, que sube la presión hidrostática, forzando la fuga de líquido al intersticio.
Recuerda en el síndrome nefrótico la aldosterona está aumentada; en el síndrome nefrítico, suprimida.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Se compone de: Eliminación de urea y creatinina disminuída (hiperazoemia) en un plazo de días o semanas. Existe una variante conocida como insuficiencia renal subaguda o rápidamente progresiva, en la que la urea y la creatinina se elevan en semanas o meses (menos de tres meses)
Se debe a: una reducción aguda en el filtrado glomerular, se reconocen tres posibles causas:
- caída en la presión de filtración intraglomerular (insuficiencia prerrenal),
-lesión intrínseca del glomérulo o del túbulo (insuficiencia renal parenquimatosa) y
-obstrucción del flujo urinario en cualquier punto de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o posrrenal)
se ve en:
-Prerrenal: deshidratación , hipovolemia efectiva, bajo gasto cardíaco
-Renal: establecida o parenquimatosa: necrosis tubular aguda, lesión del túbulo, lesión del glomérulo, vasculitis agudas, nefritis intersticial inmunoalérgica.
-Posrrenal: uropatía obstructiva.
Los distintos tipos de insuficiencia renal aguda se diferencian entre sí según los parámetros analíticos en sangre y orina.
La insuficiencia renal es reversible si se corrige la causa. La recuperación de la función renal puede tardar entre 7 y 20 días.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:
Se compone de: elevación de la urea y la creatinina en meses ( más de 3 meses ) o años. Es característico el carácter evolutivo y progresivo de la misma. Al ir avanzando la enfermedad, aumenta el fósforo y la PTH , desciende el calcio y el hematocrito. Hay tendencia a la acidosis metabólica y a la hiperpotasemia.
se debe a: la pérdida progresiva e irreversible de unidades nefronales. La pérdida de glomérulos reduce el filtrado glomerular global, al tiempo que sobrecarga a los glomérulos residuales. La pérdida de las nefronas correspondientes reduce la síntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamaño de los riñones. La clínica resultante de acúmulo de productos tóxicos, de la anemia, la acidosis y la alteración del metabolismo fosfocálcico se conoce como "uremia".
se ve en: este síndrome es el punto final común de todas las enfermedades renales no agudas, que van lesionando progresivamente el riñon desde cualquiera de sus estructuras. Tanto las glomerulopatías crónicas como las afectaciones vasculares crónicas (hipertensión) como las tubulointersticiales crónicas (pielonefritis crónicas, cistinuria, oxaluria...) acaban llevando a una situación de insuficiencia renal crónica.
ALTERACIONES DEL SEDIMENTO:
Se compone de: cualquier alteración renal que, sin modificar necesariamente el filtrado glomerular o la función del túbulo, causa alteraciones en el sedimento urinario.
-Hematuria
-Proteinuria, albuminuria < 3 g/día
-Cilindruria
-Leucocituria.
-Otras alteraciones (descamación celular, cristaluria, etc...)
Se debe a: multitud de causas.
-Hematuria: suele indicar una lesión en el mesangio.
.Proteinuria: habitualmente indica una lesión en la barrera de permeabilidad.
-Cilindruria: suele producirse cuando se reduce el flujo de orina y precipitan las proteínas tubulares, formando moldes internos del túbulo. Si hay corpúsculos anormales en la orina se pueden producir los distintos tipos de cilindros.
-Hialinos: sólo tienen el molde proteináceo ( insuficiencia prerrenal )
-Granulosos: tienen restos de células tubulares muertas (necrosis tubular aguda)
-Hemáticos: tienen hematíes procedentes de un daño glomerular agudo (glomerulonefritis agudas, síndromes nefríticos)
-Leucocitarios; indican presencia de infiltrados leucocitarios parenquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalérgicas, pielonefritis agudas).
-Leucocituria: suele indicar una inflamación o una infección de la vía nefrourológica. La coexistencia de bacteriuria indica infección. La ausencia de bacterias con urocultivo negativo es una leucocituria aséptica y suele indicar inflamación (lupus, vasculitis) aunque se ve en algunas infecciones (tuberculosis). Si los leucocitos están en fase de autólisis (vacuolados, con numerosas inclusiones, se conocen como "piocitos" y se habla de piuria. La piuria también puede ser bacteriana o aséptica según la presencia o ausencia de bacteriuria.
se ve en: afectaciones renales glomerulares o tubulointersticiales de cualquier tipo. Se reserva esta denominación para las situaciones en las que el sedimento alterado es el único parámetro patológico.
DEFECTOS TUBULARES:
Se compone de: alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas especificamente derivadas de las alteraciones en la función de los distintos segmentos tubulares. Algunas de estas modificaciones son más frecuentes que otras; acidosis tubulares: son siempre acidosis metabólicas hiperclorémicas con anión gap normal.
-Hipopotasemias; ocasionadas por la lesión del túbulo proximal, o del asa de Henle o del túbulo distal.
-Hiperproteinemias: debidas a la lesión del túbulo colector cortical.
-Poliurias: producidas por trastornos en el K+, en el Mg++. o a diabetes insípidas nefrogénicas.
-Hipercalciurias: debidas a lesiones en el asa de Henle.
-Hipermagnesiurias; producidas por lesiones en el asa de Henle.
-Hiperfosfaturias; debidas a lesiones en el túbulo proximal.
-Glucosurias; ocasionadas por lesiones en el túbulo proximal.
Se debe a: lesiones congénitas o adquiridas de la función de los distintos segmentos de las nefronas. Pueden ser la única manifestación o acompañar a otras enfermedades.
se ven en: dos grandes grupos de patologías.
-Tubulopatías primarias: Síndrome de Fanconi, síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman, síndrome de Liddle, acidosis tubulares proximal y distal, hipomagnesemias familiares.
-Lesiones adquiridas del túbulo: fármacos (diuréticos) , tóxicos (gentamicina), defectos o excesos hormonales (hipoaldosteronismo, hiperaldosteronismo, SIADH, diabetes insípida).
Diferenciar bien entre insuficiencia renal aguda y crónica
Recordar los tipos de cilindros y dónde se ven
Observar las diferencias entre la sintomatología de las lesiones glomerulares (hematuria, proteinuria, cilindruria, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico)
Aunque existen muchas enfermedades que pueden afectar al riñon, por diferentes mecanismos y sobre diferentes estructuras, el riñon tiende a presentar siempre una serie de "síntomas atípicos", agrupados en síndromes.
SÍNDROME NEFRÓTICO
se compone de:*proteinuria de mas de 3 gramos día, *hipopoproteinemia, *hipovolemia, *edemas que van desde edemas maleolares o palpebrales o anasarca, *hipogammaglobulinemia con aumento de infecciones, *hipercoagulabilidad con posible *trombosis venosa renal, *hiperlipidemia.
se debe a: alteración en la barrera de permeabilidad glomerular: lesión de la membrana basal, depósitos subendoteliales o subepiteliales, fusión pedicelar de los podocitos.
Si la lesión es leve, la proteinuria es selectiva: en los cambios mínimos se pierde albúmina casi exclusivamente (la albúmina es la proteína más pequeña)
se ve en:
-Glomerulonefritis primarias: cambios mínimos, esclerosante focal, membranosa y mesangiocapilar.
-Glomerulonefritis secundarias: nefropatía diabética,amiloidosis, crioglobulinemia, lupus (formas no proliferativas o no agudas)
aspectos característicos del síndrome nefrótico: -edema palpebral -edema periférico-fóvea con la digitopresión -orina espumosa
SÍNDROME NEFRÍTICO:
Se compone de: reducción aguda o subaguda de la función renal , oliguria, hematuria y proteinuria con cilindros hemáticos, retención de agua y sal con hipervolemia , hipertensión arterial, edemas, insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón.
Se debe a: la lesión directa o indirecta de la célula endotelial y/o epitelial (podocito) del capilar glomerular, con descenso agudo del filtrado glomerular. Puede deberse a la llegada masiva de inmunocomplejos del riñon, a la existencia de anticuerpos antimembrana basal o a una vasculitis del ovillo glomerular.
Se ve en : las glomerulonefritis GN primarias proliferativas (postestreotocócicas, agudas postinfecciosas) proliferativas extracapilares (ya sea tipo I , II o III , o en las formas proliferativas asociadas al lupus o a la crioglobulinemia. En resumen, se ve en las GN proliferativas endocapilares y en las GN proliferativas extracapilares.
El edema del síndrome nefrótico es por baja presión oncótica plasmática ( hipoproteinemia) , que permite la fuga de líquido al intersticio. El edema del síndrome nefrítico es por retención de agua y sal, que sube la presión hidrostática, forzando la fuga de líquido al intersticio.
Recuerda en el síndrome nefrótico la aldosterona está aumentada; en el síndrome nefrítico, suprimida.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Se compone de: Eliminación de urea y creatinina disminuída (hiperazoemia) en un plazo de días o semanas. Existe una variante conocida como insuficiencia renal subaguda o rápidamente progresiva, en la que la urea y la creatinina se elevan en semanas o meses (menos de tres meses)
Se debe a: una reducción aguda en el filtrado glomerular, se reconocen tres posibles causas:
- caída en la presión de filtración intraglomerular (insuficiencia prerrenal),
-lesión intrínseca del glomérulo o del túbulo (insuficiencia renal parenquimatosa) y
-obstrucción del flujo urinario en cualquier punto de su trayecto (insuficiencia renal obstructiva o posrrenal)
se ve en:
-Prerrenal: deshidratación , hipovolemia efectiva, bajo gasto cardíaco
-Renal: establecida o parenquimatosa: necrosis tubular aguda, lesión del túbulo, lesión del glomérulo, vasculitis agudas, nefritis intersticial inmunoalérgica.
-Posrrenal: uropatía obstructiva.
Los distintos tipos de insuficiencia renal aguda se diferencian entre sí según los parámetros analíticos en sangre y orina.
La insuficiencia renal es reversible si se corrige la causa. La recuperación de la función renal puede tardar entre 7 y 20 días.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:
Se compone de: elevación de la urea y la creatinina en meses ( más de 3 meses ) o años. Es característico el carácter evolutivo y progresivo de la misma. Al ir avanzando la enfermedad, aumenta el fósforo y la PTH , desciende el calcio y el hematocrito. Hay tendencia a la acidosis metabólica y a la hiperpotasemia.
se debe a: la pérdida progresiva e irreversible de unidades nefronales. La pérdida de glomérulos reduce el filtrado glomerular global, al tiempo que sobrecarga a los glomérulos residuales. La pérdida de las nefronas correspondientes reduce la síntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato y aumenta la fibrosis intersticial, reduciendo el tamaño de los riñones. La clínica resultante de acúmulo de productos tóxicos, de la anemia, la acidosis y la alteración del metabolismo fosfocálcico se conoce como "uremia".
se ve en: este síndrome es el punto final común de todas las enfermedades renales no agudas, que van lesionando progresivamente el riñon desde cualquiera de sus estructuras. Tanto las glomerulopatías crónicas como las afectaciones vasculares crónicas (hipertensión) como las tubulointersticiales crónicas (pielonefritis crónicas, cistinuria, oxaluria...) acaban llevando a una situación de insuficiencia renal crónica.
ALTERACIONES DEL SEDIMENTO:
Se compone de: cualquier alteración renal que, sin modificar necesariamente el filtrado glomerular o la función del túbulo, causa alteraciones en el sedimento urinario.
-Hematuria
-Proteinuria, albuminuria < 3 g/día
-Cilindruria
-Leucocituria.
-Otras alteraciones (descamación celular, cristaluria, etc...)
Se debe a: multitud de causas.
-Hematuria: suele indicar una lesión en el mesangio.
.Proteinuria: habitualmente indica una lesión en la barrera de permeabilidad.
-Cilindruria: suele producirse cuando se reduce el flujo de orina y precipitan las proteínas tubulares, formando moldes internos del túbulo. Si hay corpúsculos anormales en la orina se pueden producir los distintos tipos de cilindros.
-Hialinos: sólo tienen el molde proteináceo ( insuficiencia prerrenal )
-Granulosos: tienen restos de células tubulares muertas (necrosis tubular aguda)
-Hemáticos: tienen hematíes procedentes de un daño glomerular agudo (glomerulonefritis agudas, síndromes nefríticos)
-Leucocitarios; indican presencia de infiltrados leucocitarios parenquimatosos (nefritis intersticiales inmunoalérgicas, pielonefritis agudas).
-Leucocituria: suele indicar una inflamación o una infección de la vía nefrourológica. La coexistencia de bacteriuria indica infección. La ausencia de bacterias con urocultivo negativo es una leucocituria aséptica y suele indicar inflamación (lupus, vasculitis) aunque se ve en algunas infecciones (tuberculosis). Si los leucocitos están en fase de autólisis (vacuolados, con numerosas inclusiones, se conocen como "piocitos" y se habla de piuria. La piuria también puede ser bacteriana o aséptica según la presencia o ausencia de bacteriuria.
se ve en: afectaciones renales glomerulares o tubulointersticiales de cualquier tipo. Se reserva esta denominación para las situaciones en las que el sedimento alterado es el único parámetro patológico.
DEFECTOS TUBULARES:
Se compone de: alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas especificamente derivadas de las alteraciones en la función de los distintos segmentos tubulares. Algunas de estas modificaciones son más frecuentes que otras; acidosis tubulares: son siempre acidosis metabólicas hiperclorémicas con anión gap normal.
-Hipopotasemias; ocasionadas por la lesión del túbulo proximal, o del asa de Henle o del túbulo distal.
-Hiperproteinemias: debidas a la lesión del túbulo colector cortical.
-Poliurias: producidas por trastornos en el K+, en el Mg++. o a diabetes insípidas nefrogénicas.
-Hipercalciurias: debidas a lesiones en el asa de Henle.
-Hipermagnesiurias; producidas por lesiones en el asa de Henle.
-Hiperfosfaturias; debidas a lesiones en el túbulo proximal.
-Glucosurias; ocasionadas por lesiones en el túbulo proximal.
Se debe a: lesiones congénitas o adquiridas de la función de los distintos segmentos de las nefronas. Pueden ser la única manifestación o acompañar a otras enfermedades.
se ven en: dos grandes grupos de patologías.
-Tubulopatías primarias: Síndrome de Fanconi, síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman, síndrome de Liddle, acidosis tubulares proximal y distal, hipomagnesemias familiares.
-Lesiones adquiridas del túbulo: fármacos (diuréticos) , tóxicos (gentamicina), defectos o excesos hormonales (hipoaldosteronismo, hiperaldosteronismo, SIADH, diabetes insípida).
lunes, 19 de diciembre de 2016
TEORÍA GENERAL DE LA NEFRONA
Después de revisar cada segmento del túbulo es conveniente verlo en su conjunto para entender el porqué de esta organización aparentemente tan compleja.
La nefrona está organizada como un sistema de filtrado selectivo que excluye todo aquello que tiene más de 7000 daltons de peso molecular, seguido de un largo tubo destinado a hacer dos tareas principales:
-recuperar todos los elementos filtrados que no se quieren perder , dejando en el filtrado urinario los que deben ser eliminados con la orina.
-Asegurar que el agua, el Na+, el K+, que se eliminen en 24 horas se corresponden con los que se han ingerido en dicho periodo de tiempo. Otros elementos que el riñon mantiene en equilibrio son el calcio, fósforo, y el magnesio.
Además de estas dos tareas, la nefrona debe llevar a cabo varias más:
-Fabricar el bicarbonato que el organismo consume cada día ( 1 meq/kg/día) mediante la secreción de una cantidad equivalente de H+ en la orina.
-Asegurarse de que las nefronas cuyo túbulo proximal no funciona dejan de filtrar, mediante el feed back tubuloglomerular.
-Fabricar varias hormonas: renina, 1.25 dihidroxicolecalciferol, eritropoyetina, prostaglandinas, renalasa.
Como el filtrado debe ser exahustivo, se ultrafiltran al día 180 litros de plasma. Es decir, que la totalidad del plasma pasa 60 veces diarias por los filtros del riñon.
Dado que algunas sustancias orgánicas que deben eliminarse van unidas a proteínas y no pueden atravesar los filtros glomerulares, existen sistemas de secreción tubular que extraen dichas sutancias del capilar peritubular y las segregan activamente a la luz del túbulo proximal. Hay transportadores para sustancias aniónicas y para sustancias catiónicas: OAT (organic anion transporters) y OCT (organic cation transporters).
El túbulo proximal reabsorbe más del 70 % del filtrado, tiene transportes específicos para recuperar todo el bicarbonato, glucosa, fosfato y aminoácidos filtrados. Tiene sistemas de transporte por endocitosis de gotitas líquidas (pinocitosis) para recuperar pequeños péptidos que se escapan por el filtro glomerular.
Una vez reducido el filtrado glomerular a un volumen de 20 litros al día, se ajusta el Na+, el Ca++, el Mg +, el K+ y los H+ excretados a los ingeridos. Y por último, se ajusta el volúmen de diuresis al agua de la ingesta.
La nefrona está organizada como un sistema de filtrado selectivo que excluye todo aquello que tiene más de 7000 daltons de peso molecular, seguido de un largo tubo destinado a hacer dos tareas principales:
-recuperar todos los elementos filtrados que no se quieren perder , dejando en el filtrado urinario los que deben ser eliminados con la orina.
-Asegurar que el agua, el Na+, el K+, que se eliminen en 24 horas se corresponden con los que se han ingerido en dicho periodo de tiempo. Otros elementos que el riñon mantiene en equilibrio son el calcio, fósforo, y el magnesio.
Además de estas dos tareas, la nefrona debe llevar a cabo varias más:
-Fabricar el bicarbonato que el organismo consume cada día ( 1 meq/kg/día) mediante la secreción de una cantidad equivalente de H+ en la orina.
-Asegurarse de que las nefronas cuyo túbulo proximal no funciona dejan de filtrar, mediante el feed back tubuloglomerular.
-Fabricar varias hormonas: renina, 1.25 dihidroxicolecalciferol, eritropoyetina, prostaglandinas, renalasa.
Como el filtrado debe ser exahustivo, se ultrafiltran al día 180 litros de plasma. Es decir, que la totalidad del plasma pasa 60 veces diarias por los filtros del riñon.
Dado que algunas sustancias orgánicas que deben eliminarse van unidas a proteínas y no pueden atravesar los filtros glomerulares, existen sistemas de secreción tubular que extraen dichas sutancias del capilar peritubular y las segregan activamente a la luz del túbulo proximal. Hay transportadores para sustancias aniónicas y para sustancias catiónicas: OAT (organic anion transporters) y OCT (organic cation transporters).
El túbulo proximal reabsorbe más del 70 % del filtrado, tiene transportes específicos para recuperar todo el bicarbonato, glucosa, fosfato y aminoácidos filtrados. Tiene sistemas de transporte por endocitosis de gotitas líquidas (pinocitosis) para recuperar pequeños péptidos que se escapan por el filtro glomerular.
Una vez reducido el filtrado glomerular a un volumen de 20 litros al día, se ajusta el Na+, el Ca++, el Mg +, el K+ y los H+ excretados a los ingeridos. Y por último, se ajusta el volúmen de diuresis al agua de la ingesta.
TUBULO COLECTOR CORTICAL - TUBULO COLECTOR
El túbulo colector cortical es impermeable al agua. Transporta pequeñas cantidades de Na+ que le sirven para determinar la cantidad de K+ y de H+ que se van a eliminar por la orina. Este segmento está controlado por aldosterona y es el responsable de la alcalosis hipopotasémica que se ve en el hiperaldosteronismo, y de la acidosis hiperpotasemica que acompaña al hipoaldosteronismo o al síndrome de Addison.
-Movimiento de solutos:
En el túbulo colector cortical hay dos tipos de células: las principales "células claras" que reabsorben Na+, y las intercaladas " células oscuras" , que segregan H+
*Reabsorción de Na+. El túbulo tiene canales apicales de Na+ que permiten la reabsorción del mismo. Pero no hay canales de Cl-, por lo que esta diferente permeabiliadad para el Na+ y el CL- hace que al reabsorberse el Na+ se cree en la luz tubular un gradiente electrónico negativo, que va a facilitar la salida del K+ desde la célula a la luz a través de canales de K+, La aldosterona activa tanto los canales de Na+ como los de K+, favoreciendo la reabsorción de Na+ y la eliminación de K+ hacia la orina. En el hipoaldosteronismo , no se reabsorbe Na+ (situación "pierde-sal" , tendencia a la hipotensión) ni se elimina K+ (hiperpotasemia)
*Excreción de H+. En las células intercaladas , la aldosterona activa el funcionamiento de la bomba de H+ apical que segrega H+ hacia la luz. La existencia del gradiente eléctrico negativo generado por la reabsorción de Na+, facilita la secreción de H+. Cada vez que se bombea un H+ a la luz , se genera un HCO3-, en la célula intercalada , que es enviado hacia el capilar. Los H+ que se segrega son mayoritariamente atrapados por el NH3 urinario procedente de la amoniogénesis proximal.
NH3+H + IGUAL A Nh4
protón urinario Amonio urinario
Los pocos H+ que quedan libres bajan el Ph de la orina a sus valores normales, en torno a 5
Así pues , el túbulo colector cortical en su conjunto:
-Reabsorbe Na+
-Segrega K+
-Acidifica la orina
-Fabrica bicarbonato. HCO3-
-Movimiento del agua:
el colector cortical es impermeable al agua . A medida que se va transformando en túbulo colector médula, su impermeabilidad al agua va siendo regulada por ADH . Cada día abandonan este segmento 20 litros al día de orina con Osm o igual 50-100 mOsm/kg
-Diuréticos;
A este nivel funcionan tres diuréticos: espironolactona,amilorida y triamteno.
*Espironolactona: desplaza a la aldosterona de sus receptores. El resultado es que no se activa el canal de Na+ ,ni el de K+, ni la bomba de H+, Hay pérdida urinaria de Na+, pero no se segregan ni K+, ni H+ por lo que se produce hiperpotasemia y acidosis metabólica.
*Amilorida y triamtereno: inhiben el canal de Na+, con lo que no se reabsorbe Na+ ni se crea el gradiente eléctrico negativo para que salga el K+. La secreción de H+ resulta algo reducida. Amilorida y triamteno producen hiperpotasemia y acidosis metabólica leve.
Estos tres diuréticos se conocen como "diuréticos ahorradores de potasio"
TUBULOPATÍAS
A este nivel se producen tres tubulopatías: el síndrome de Liddle, y las acidosis tubulares I (distal) y IV (hiperpotasémica)
Síndrome de liddle. Se produce por una mutación en el gen que codifica por el canal de Na+, con lo que dicho canal está constantemente abierto. Hay un gran aumento en la reabsorción de Na+ que causa expansión de volumen, hipertensión y supresión secundaria del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El gradiente eléctrico negativo del túbulo está aumentado y facilita las pérdidas de K+ y H+, causando alcalosis e hipopotasemia.
Acidosis tubular distal tipo I
se debe a una lesión adquirida (rara: inhalación de tolueno, anfotericina B) o congénita (más frecuente) de la célula intercalada. Como resultado no se segrega H+, no se fabrica HCO3 -, hay acidosis metabólica y el pH no se acidifica. El gradiente eléctrico negativo del túbulo se sigue produciendo pero, al no hacer salida de H+ , produce una salida exagerada de K+ a la luz tubular, con lo que esta acidosis tubular se acompaña de hipopotasemia.
Acidosis tubular distal tipo IV Se produce cuando ni la célula intercalada ni la célula principal funcionan. Puede ser debido a la lesión directa de las mismas por nefropatía tubulointersticial de cualquier tipo, o por ausencia de aldosterona (hipoaldosteronismo) , síndrome de Adisson, bloqueos del eje renina-angiotensina II aldosterona . ADH) . como resultado de la doble lesión se produce una situación "pierde-sal" , acidosis metabólica e hiperpotasemia.
ASPECTOS CLÍNICOS:Relevancia del túbulo colector en la clínica.
Varias de las acidosis tubulares , todas las alcalosis metabólicas y una buena parte de las hiperpotasemias o hipopotasemias se generan o implican a este segmento, por lo que es importante entenderlo bien, La alcalosis metabólica que acompaña al usos de tiacidas y furosemida se debe a que la inhibición del transporte de Na+, que dichos diuréticos causan en sus segmentos diana, aumenta la carga distal que alcanza al colector cortical. Al recibir más Na+, trasnporta más Na+, Y aunque el aumento en términos de cantidad de Na+ transportado es pequeño, el efecto sobre el Ph y el K+ es muy importante. porque es el único segmento que segrega K+ y el único que fabrica HCO3-
-K+ y eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El potasio plasmático tienen efectos diferentes sobre la renina y la aldosterona: La hipopotasemia estimula la renina y la hiperpotasemia la inhibe. La hipopotasemia inhibe la aldosterona y la hiperpotasemia la estimula.
TUBULO COLECTOR:
A lo largo del túbulo colector persisten las funciones del colector cortical: sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorción de Na+ y sigue habiendo secreción de H+ para mantener el pH en orina ácido.
pero el efecto más importante es que este segmento regula el contenido en agua de la orina final, por lo que va a determinar tanto el volumen de diuresis como la concentración final de orina. El volúmen variará entre 0.5 y 20 L, y la concentración entre 50 y 1500 mOsm/kg. Ambos parámetros son ajustados aumentando o disminuyendo la secreción de la hormona ADH (Antidiurético) para adaptar el volumen de la orina al líquido ingerido, y la concentración de la misma al sólido ingerido.
TRANSPORTE DE ELECTROLITOS:
Sigue habiendo reabsorción de Na+ a través de canales de Na+, y secreción de H+, a través de la bomba de H+ . A medida que el túbulo colector entra más profundamente en la médula y la papila, disminuye el transporte de Na+, y aumenta el de H+.
-Movimiento de agua
Al inicio del túbulo colector llegan cada día 20 litros de orina diluída. con una osmolaridad de 50-100 mOsm/kg . El túbulo colector baja paralelo al asa de Henle , dónde la contracorriente ha ido aumentando la osmolaridad intersticial hasta 1200 mOsm/kg.
El transporte de agua depende de la permeabilidad al agua del túbulo: si es impermeable, no se reabsorbe y se eliminan grandes volúmenes de agua pero no osmoles; si es permeable, se reabsorbe mucho agua, y se elimina una orina con un volumen menor pero con osmolaridad más altas.
La hormona hipofisiohipotalámica ADH es la que regula la permeabilidad al agua de este segmento.
cuando el sujeto bebe mucha agua , se inhibe la secreción de ADH, el túbulo colector permanece impermeable al agua, el agua no se reabsorbe y se elimina por orina una cantidad similar a la que se bebió , y muy diluída.
Cuando el sujeto bebe poca agua, se estimula la secreción de ADH . La ADH se une a sus receptores V2, V igual a vasopresina del túbulo colector, que activan la inserción de canales de agua o acuaporinas II, en la membrana apical del túbulo. El túbulo colector lleno de acuaporinas es muy permeable al agua, y como el intersticio es hipertónico, se reabsorbe agua que pasa al torrente circulatorio. La orina contiene poca agua pero todos los osmoles, y el sujeto orina poco, una cantidad similar a la que bebió, y muy concentrado.
Por ejemplo:
a/ un sujeto bebe 1 litro de agua, el túbulo colector recibe 20 litros de orina
reabsorbe 19 y elimina 1 .
b/ si bebe 2 litros, reabsorbe 18 y elimina 2
c/ si bebe 6 litros reabsorbe 14 y elimina 6
es evidente que la máxima cantidad que se puede eliminar en un día es de 20 litros.
- DIURÉTICOS ACUARÉTICOS:
En este segmento actúan los vaptanes. como el tolvaptán, que es un inhibidor de los receptores v2, del túbulo colector. Al inhibir v2, ADH no puede ejercer su efecto , el túbulo colector permanece impermeable al agua y se elimina una orina abundante y diluída. El tolvaptán es útil para eliminar agua, pero no sirve para eliminar sal. La forma en que se sabe que el organismo tiene un exceso de agua es ver la concentración de NA+, en plasma. Si hay exceso de agua, el Na+ está muy diluido y se ve que existe hiponatremia. El tolvaptán se usa en las condiciones que cursan con hiponatremia. Otros fármacos que impiden el efecto de ADH son el litio y la democlociclina. Se usan en el tratamiento de la secreción inadecuada de ADH (SIADH)
Tubulopatías y disfunciones del túbulo colector
-EFECTO EXCESIVO DE ADH: La ADH debe activarse cuando el sujete tiene necesidad de agua, y debe suprimirse cuando tiene exceso de agua. sin embargo puede haber un exceso de ADH sin ninguna necesidad de agua. Se ve en dos situaciones:
- En las que hay reducción del volumen efectivo: insuficiencia cardiaca, cirrosis, En estas situaciones se activa el eje renina-angiotensina-II aldosterona. Angiotensina II es capaz de estimular la síntesis de ADH independientemente del agua ingerida. por el sujeto (secreción no osmolar de ADH)
- En las que hay una síntesis inapropiada de ADH: Tumores pulmonares microcíticos, enfermedades pulmonares, trastornos del sistema nervioso central, fármacos que aumentan la producción de ADH o frenan su degradación. (SIADH).
En ambas situaciones , aunque el sujeto haya bebido agua, el túbulo colector es altamente permeable por el efecto de ADH , el sujeto reabsorbe agua y elimina una orina concentrada.
El agua que retiene se reparte por su volumen corporal: 1/4 va al volumen extracelular, diluye el Na+ plasmático y causa hiponatremia y 3/4 van al volumen intracelular , incluido el cerebro, donde causan edema celular, incluido edema cerebral, con somnolencia , convulsiones y coma. El paciente puede morir de edema cerebral si se hernian las amígdalas cerebelosas a través del forámen magno.
Ausencia de efecto de ADH Algunos pacientes no tienen V2 o no insertan acuaporinas en el túbulo colector en respuesta a la ADH . Esta patología se conoce como diabetes insípida nefrogénica y provoca la eliminación de grandes cantidades de orina muy diluida. Cuando es congénita, la madre puede presentar polihidramnios durante el embarazo debido a la poliuria del feto. Las formas adquiridas suelen acompañar a la hipopotasemia , hipercalcemia, enfermedad de Sjogren, obstrucción tubular incompleta.
Cuando hay una diabetes insípida , ya sea nefrogénica o central ( DI central: ausencia de síntesis hipofisohipotalámica de ADH con destrucción tumoral, isquemia, inflamación local, idiopática, etc) el sujeto pierde gran cantidad de agua, lo que le genera sed y le impulsa a beber agua. Si bebe la suficiente, compensa la pérdida y no se producen cambios en su medio interno. Pero si por algún motivo no puede beber (pérdida de conocimiento, anestesia general para cirugía, lesión del centro de la sed) entonces su riñon sigue perdiendo agua : 1/4 de la que se pierde viene del volumen extracelular y se nota en que la Na+ en plasma aumenta, apareciendo hipernatremia; 3/4 del agua que se pierde viene del volúmen intracelular y se nota en que las células, incluyendo las células cerebrales, se deshidratan. La deshidratación de las glándulas exocrinas producen falta de saliva, boca seca, falta de lágrimas, disminución de la presión intraocular.
la deshidratación del cerebro puede causar hemorragia cerebral o mielinólisis centropontina.
-Movimiento de solutos:
En el túbulo colector cortical hay dos tipos de células: las principales "células claras" que reabsorben Na+, y las intercaladas " células oscuras" , que segregan H+
*Reabsorción de Na+. El túbulo tiene canales apicales de Na+ que permiten la reabsorción del mismo. Pero no hay canales de Cl-, por lo que esta diferente permeabiliadad para el Na+ y el CL- hace que al reabsorberse el Na+ se cree en la luz tubular un gradiente electrónico negativo, que va a facilitar la salida del K+ desde la célula a la luz a través de canales de K+, La aldosterona activa tanto los canales de Na+ como los de K+, favoreciendo la reabsorción de Na+ y la eliminación de K+ hacia la orina. En el hipoaldosteronismo , no se reabsorbe Na+ (situación "pierde-sal" , tendencia a la hipotensión) ni se elimina K+ (hiperpotasemia)
*Excreción de H+. En las células intercaladas , la aldosterona activa el funcionamiento de la bomba de H+ apical que segrega H+ hacia la luz. La existencia del gradiente eléctrico negativo generado por la reabsorción de Na+, facilita la secreción de H+. Cada vez que se bombea un H+ a la luz , se genera un HCO3-, en la célula intercalada , que es enviado hacia el capilar. Los H+ que se segrega son mayoritariamente atrapados por el NH3 urinario procedente de la amoniogénesis proximal.
NH3+H + IGUAL A Nh4
protón urinario Amonio urinario
Los pocos H+ que quedan libres bajan el Ph de la orina a sus valores normales, en torno a 5
Así pues , el túbulo colector cortical en su conjunto:
-Reabsorbe Na+
-Segrega K+
-Acidifica la orina
-Fabrica bicarbonato. HCO3-
-Movimiento del agua:
el colector cortical es impermeable al agua . A medida que se va transformando en túbulo colector médula, su impermeabilidad al agua va siendo regulada por ADH . Cada día abandonan este segmento 20 litros al día de orina con Osm o igual 50-100 mOsm/kg
-Diuréticos;
A este nivel funcionan tres diuréticos: espironolactona,amilorida y triamteno.
*Espironolactona: desplaza a la aldosterona de sus receptores. El resultado es que no se activa el canal de Na+ ,ni el de K+, ni la bomba de H+, Hay pérdida urinaria de Na+, pero no se segregan ni K+, ni H+ por lo que se produce hiperpotasemia y acidosis metabólica.
*Amilorida y triamtereno: inhiben el canal de Na+, con lo que no se reabsorbe Na+ ni se crea el gradiente eléctrico negativo para que salga el K+. La secreción de H+ resulta algo reducida. Amilorida y triamteno producen hiperpotasemia y acidosis metabólica leve.
Estos tres diuréticos se conocen como "diuréticos ahorradores de potasio"
TUBULOPATÍAS
A este nivel se producen tres tubulopatías: el síndrome de Liddle, y las acidosis tubulares I (distal) y IV (hiperpotasémica)
Síndrome de liddle. Se produce por una mutación en el gen que codifica por el canal de Na+, con lo que dicho canal está constantemente abierto. Hay un gran aumento en la reabsorción de Na+ que causa expansión de volumen, hipertensión y supresión secundaria del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El gradiente eléctrico negativo del túbulo está aumentado y facilita las pérdidas de K+ y H+, causando alcalosis e hipopotasemia.
Acidosis tubular distal tipo I
se debe a una lesión adquirida (rara: inhalación de tolueno, anfotericina B) o congénita (más frecuente) de la célula intercalada. Como resultado no se segrega H+, no se fabrica HCO3 -, hay acidosis metabólica y el pH no se acidifica. El gradiente eléctrico negativo del túbulo se sigue produciendo pero, al no hacer salida de H+ , produce una salida exagerada de K+ a la luz tubular, con lo que esta acidosis tubular se acompaña de hipopotasemia.
Acidosis tubular distal tipo IV Se produce cuando ni la célula intercalada ni la célula principal funcionan. Puede ser debido a la lesión directa de las mismas por nefropatía tubulointersticial de cualquier tipo, o por ausencia de aldosterona (hipoaldosteronismo) , síndrome de Adisson, bloqueos del eje renina-angiotensina II aldosterona . ADH) . como resultado de la doble lesión se produce una situación "pierde-sal" , acidosis metabólica e hiperpotasemia.
ASPECTOS CLÍNICOS:Relevancia del túbulo colector en la clínica.
Varias de las acidosis tubulares , todas las alcalosis metabólicas y una buena parte de las hiperpotasemias o hipopotasemias se generan o implican a este segmento, por lo que es importante entenderlo bien, La alcalosis metabólica que acompaña al usos de tiacidas y furosemida se debe a que la inhibición del transporte de Na+, que dichos diuréticos causan en sus segmentos diana, aumenta la carga distal que alcanza al colector cortical. Al recibir más Na+, trasnporta más Na+, Y aunque el aumento en términos de cantidad de Na+ transportado es pequeño, el efecto sobre el Ph y el K+ es muy importante. porque es el único segmento que segrega K+ y el único que fabrica HCO3-
-K+ y eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El potasio plasmático tienen efectos diferentes sobre la renina y la aldosterona: La hipopotasemia estimula la renina y la hiperpotasemia la inhibe. La hipopotasemia inhibe la aldosterona y la hiperpotasemia la estimula.
TUBULO COLECTOR:
A lo largo del túbulo colector persisten las funciones del colector cortical: sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorción de Na+ y sigue habiendo secreción de H+ para mantener el pH en orina ácido.
pero el efecto más importante es que este segmento regula el contenido en agua de la orina final, por lo que va a determinar tanto el volumen de diuresis como la concentración final de orina. El volúmen variará entre 0.5 y 20 L, y la concentración entre 50 y 1500 mOsm/kg. Ambos parámetros son ajustados aumentando o disminuyendo la secreción de la hormona ADH (Antidiurético) para adaptar el volumen de la orina al líquido ingerido, y la concentración de la misma al sólido ingerido.
TRANSPORTE DE ELECTROLITOS:
Sigue habiendo reabsorción de Na+ a través de canales de Na+, y secreción de H+, a través de la bomba de H+ . A medida que el túbulo colector entra más profundamente en la médula y la papila, disminuye el transporte de Na+, y aumenta el de H+.
-Movimiento de agua
Al inicio del túbulo colector llegan cada día 20 litros de orina diluída. con una osmolaridad de 50-100 mOsm/kg . El túbulo colector baja paralelo al asa de Henle , dónde la contracorriente ha ido aumentando la osmolaridad intersticial hasta 1200 mOsm/kg.
El transporte de agua depende de la permeabilidad al agua del túbulo: si es impermeable, no se reabsorbe y se eliminan grandes volúmenes de agua pero no osmoles; si es permeable, se reabsorbe mucho agua, y se elimina una orina con un volumen menor pero con osmolaridad más altas.
La hormona hipofisiohipotalámica ADH es la que regula la permeabilidad al agua de este segmento.
cuando el sujeto bebe mucha agua , se inhibe la secreción de ADH, el túbulo colector permanece impermeable al agua, el agua no se reabsorbe y se elimina por orina una cantidad similar a la que se bebió , y muy diluída.
Cuando el sujeto bebe poca agua, se estimula la secreción de ADH . La ADH se une a sus receptores V2, V igual a vasopresina del túbulo colector, que activan la inserción de canales de agua o acuaporinas II, en la membrana apical del túbulo. El túbulo colector lleno de acuaporinas es muy permeable al agua, y como el intersticio es hipertónico, se reabsorbe agua que pasa al torrente circulatorio. La orina contiene poca agua pero todos los osmoles, y el sujeto orina poco, una cantidad similar a la que bebió, y muy concentrado.
Por ejemplo:
a/ un sujeto bebe 1 litro de agua, el túbulo colector recibe 20 litros de orina
reabsorbe 19 y elimina 1 .
b/ si bebe 2 litros, reabsorbe 18 y elimina 2
c/ si bebe 6 litros reabsorbe 14 y elimina 6
es evidente que la máxima cantidad que se puede eliminar en un día es de 20 litros.
- DIURÉTICOS ACUARÉTICOS:
En este segmento actúan los vaptanes. como el tolvaptán, que es un inhibidor de los receptores v2, del túbulo colector. Al inhibir v2, ADH no puede ejercer su efecto , el túbulo colector permanece impermeable al agua y se elimina una orina abundante y diluída. El tolvaptán es útil para eliminar agua, pero no sirve para eliminar sal. La forma en que se sabe que el organismo tiene un exceso de agua es ver la concentración de NA+, en plasma. Si hay exceso de agua, el Na+ está muy diluido y se ve que existe hiponatremia. El tolvaptán se usa en las condiciones que cursan con hiponatremia. Otros fármacos que impiden el efecto de ADH son el litio y la democlociclina. Se usan en el tratamiento de la secreción inadecuada de ADH (SIADH)
Tubulopatías y disfunciones del túbulo colector
-EFECTO EXCESIVO DE ADH: La ADH debe activarse cuando el sujete tiene necesidad de agua, y debe suprimirse cuando tiene exceso de agua. sin embargo puede haber un exceso de ADH sin ninguna necesidad de agua. Se ve en dos situaciones:
- En las que hay reducción del volumen efectivo: insuficiencia cardiaca, cirrosis, En estas situaciones se activa el eje renina-angiotensina-II aldosterona. Angiotensina II es capaz de estimular la síntesis de ADH independientemente del agua ingerida. por el sujeto (secreción no osmolar de ADH)
- En las que hay una síntesis inapropiada de ADH: Tumores pulmonares microcíticos, enfermedades pulmonares, trastornos del sistema nervioso central, fármacos que aumentan la producción de ADH o frenan su degradación. (SIADH).
En ambas situaciones , aunque el sujeto haya bebido agua, el túbulo colector es altamente permeable por el efecto de ADH , el sujeto reabsorbe agua y elimina una orina concentrada.
El agua que retiene se reparte por su volumen corporal: 1/4 va al volumen extracelular, diluye el Na+ plasmático y causa hiponatremia y 3/4 van al volumen intracelular , incluido el cerebro, donde causan edema celular, incluido edema cerebral, con somnolencia , convulsiones y coma. El paciente puede morir de edema cerebral si se hernian las amígdalas cerebelosas a través del forámen magno.
Ausencia de efecto de ADH Algunos pacientes no tienen V2 o no insertan acuaporinas en el túbulo colector en respuesta a la ADH . Esta patología se conoce como diabetes insípida nefrogénica y provoca la eliminación de grandes cantidades de orina muy diluida. Cuando es congénita, la madre puede presentar polihidramnios durante el embarazo debido a la poliuria del feto. Las formas adquiridas suelen acompañar a la hipopotasemia , hipercalcemia, enfermedad de Sjogren, obstrucción tubular incompleta.
Cuando hay una diabetes insípida , ya sea nefrogénica o central ( DI central: ausencia de síntesis hipofisohipotalámica de ADH con destrucción tumoral, isquemia, inflamación local, idiopática, etc) el sujeto pierde gran cantidad de agua, lo que le genera sed y le impulsa a beber agua. Si bebe la suficiente, compensa la pérdida y no se producen cambios en su medio interno. Pero si por algún motivo no puede beber (pérdida de conocimiento, anestesia general para cirugía, lesión del centro de la sed) entonces su riñon sigue perdiendo agua : 1/4 de la que se pierde viene del volumen extracelular y se nota en que la Na+ en plasma aumenta, apareciendo hipernatremia; 3/4 del agua que se pierde viene del volúmen intracelular y se nota en que las células, incluyendo las células cerebrales, se deshidratan. La deshidratación de las glándulas exocrinas producen falta de saliva, boca seca, falta de lágrimas, disminución de la presión intraocular.
la deshidratación del cerebro puede causar hemorragia cerebral o mielinólisis centropontina.
sábado, 17 de diciembre de 2016
EL ASA DE HENLE -TUBULO DISTAL
Sigue al túbulo proximal , se hunde profundamente en la médula interna, hace un giro de 180 ° (horquilla del asa) y vuelve a subir hacia la corteza. Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con características muy distintas. Su trabajo consiste en tomar a nivel del asa ascendente una parte de los osmoles de la orina, enviándoles hacia atrás de nuevo, hacia el asa descendente, y dejando que el agua siga en la orina. Al repetir una y otra vez este proceso , consigue que la orina que baja por el asa descendente esté cada vez más concentrada, al tiempo que la que sube por el asa ascendente esté cada vez más diluida.
De modo secundario, este segmento está implicado en la reabsorción del Mg ++.
movimiento de solutos
En el asa descendente la concentración de solutos es similar a la del intersticio. No hay restricciones al movimiento de solutos ni del agua a través de su pared. Pero en el asa ascendente existe un transportador apical importante:
Cotransportador Na+k+2cl (NKCC2)
El sodio es transportado hacia el interior de la célula, arrastrándo consigo 1K+, y 2CL -.
En teoría el transporte es electroneutro, y no debería modificarse el potencial eléctrico en la luz tubular. Pero no es así. la luz del túbulo tiene carga + que resulta fundamental para forzar la salida del Mg++ desde la luz del túbulo hacia el capilar, pasando entre células adyacentes. El motivo por el que la luz del túbulo es + se debe a que una parte del K+ que fue transportado por el Na+k+2cl- vuelve sobre sus pasos y sale a la luz del túbulo a través de un canal de K+ (ROMK)
Reabsorción de Mg++: El potencial + de la luz del túbulo facilita la reabsorción de Mg++ a través de una proteína (paracelina 1) situada en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sitio principal de reabsorción del Mg ++.
Movimiento de agua:
El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está en equilibrio con el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa es impermeable al agua. Cuando en el asa ascendente se reabsorbe NA+,K,CL- Y MG ++ , el agua se queda en la luz del túbulo. Por un lado, la orina va siendo cada vez más diluida. Por otro, los solutos vuelven al asa descendente, se unen a los nuevos solutos que proceden del proximal y vuelven a entrar en el asa ascendente, donde de nuevo se repite el proceso. Este es el mecanismo conocido como "contracorriente" que hace que la orina que sube del asa hacia el túbulo distal esté cada vez más diluida, al tiempo que hace que toda la médula y la papila tengan el intersticio cada vez más concentrado.
Diuréticos: Los diuréticos del asa son la furosemida y la torasemida. Los dos inhiben el transportador NA+ K+ 2CL. Impiden la formación del gradiente + en la luz tubular, así que inhiben la reabsorción de Mg ++
Impiden la contracorriente, por lo que hacen que la orina no se pueda diluir ni concentrar , produciéndose "isostenuria" (Osm igual osm p) Esta propiedad es útil en el tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
Pero la mayor parte de los efectos secundarios de los diuréticos del asa se deben a la eliminación de grandes cantidades de Na+ hacia los segmentos distal y colector cortical y finalmente hacia la orina.
Al recibir una gran carga de NA+ YCL-
-El túbulo distal aumenta algo su reabsorción de NA+ Y CL- reduciendo su reabsorción de calcio: se induce hipercalciuria.
-El túbulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+ intercambiándolo por K+ y H+, La pérdida de K+ produce hipopotasemia y la de H+ produce alcalosis metabólica.
-A su vez , la hipopotasemia grave estimula la secreción de renina y prostaglandinas.
-Por último, al perder más Na+ y Cl- y agua por la orina, se reduce más la volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Tubulopatías:
Hipomagnesemia familiares y adquiridas: La lesión en la paracelina 1 causa hipomagnesemia familiar. Algunos nefrotóxicos como la gentamicina o el cisplatino pueden causar hipomagnesemia con hipermagnesiuria.
Síndrome de Bartte:
Es un conjunto de tubulopatías que afectan primariamente al trasporte de Na+ , k+ o CL- en el asa ascendente . Sus efectos son similares a los de la furosemida, pero mantenidos en el tiempo. Pueden causar:
-Hipotensión arterial por pérdida mantenida de CL, NA Y H2O
-Hipopotasemia
-Estímulo del eje renina, angiotensina , aldosterona ADH
-Estímulo de prostaglandinas
-Pérdidas urinarias de Ca++ y Mg ++ con riesgo de nefrocalcinosis.
Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle en la clínica:
-Contracorriente: La contracorriente crea un intersticio hipertónico en la médula y la papila que será utilizado después por el túbulo colector para "quitarle el agua" (concentrar) a la orina . Cuando la contracorriente no funciona , la orina no se puede concentrar y se produce poliuria y nicturia. Las enfermedades urológicas que afectan al riñon por vía ascendente siempre lesionan este mecanismo antes que otros: en la pielonefritis crónica, nefropatía de reflujo, uropatía obstructuva, necrosis de papila, el primer signo patológico es la incapacidad por concentrar.
-Vasa recta:
Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un recorrido largo, en un medio hipotónico, y con baja velocidad (debe evitar arrastrar osmoles intersticiales que interferirían con la contracorriente); es la zona donde se sintetizan la eritropoyetina.
Las enfermedades renales que destruyen esta zona (nefronoptisis o enfermedad quística medular) cursan con una anemia desproporcionada para el grado de insuficiencia renal.
En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las primeras actúan como vasodilatadores de los vasa recta, y las secundas actúan como antiagregantes plaquetarios ,protegiendo a los vasa recta de la trombosis.
El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y la papila, con nefritis intersticial crónica y necrosis de papila.
Tubulo distal
Sigue el asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es impermeable al agua y sigue transportando Cl- y Na+, así que colabora en la dilución de la orina. Además de esta función , ajusta el balance final de calcio, regulando por PTH. Por último, es responsable del feed back tubuloglomerular que es la regulación del filtrado glomerular por la actividad de una zona del túbulo distal conocida como "mácula densa"
-Movimiento de solutos: En este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en función de la cantidad de ClNa que alcanza el segmento. Hay un transportador apical que reabsorbe Cl- y Na+ un canal apical que reabsorbe calcio y un transportador basolateral que intercambia Na+- por calcio.
-Cotransportador apical Cl: Na + (NCC) mueve Na+ y Cl- desde la luz del túbulo hacia la célula. Es electroneutro. El transporte de Cl- y Na+ a este nivel es menor que el que se ha visto en el asa de Henle , pero mayor que el que se produce en los segmentos siguientes. A medida que la orina se mueve hacia adelante por la nefrona, cada vez van quedando menos electrolitos y las cantidades absolutas transportadas van siendo menores.
-Canal apical de Ca++ (EcaCa) El calcio se reabsorbe desde la luz hacia la célula a través de un canal apical que es activado por PTH y Vitamina D. Para que el calcio entre es necesario que funcione la salida de calcio de la célula por el otro extremo (antiportador basolateral 2 Na +: Ca++)
- Antiportador basolateral 2 Na + Ca++ (NCX): mete Na+ en la célula desde el capilar y a cambio saca Ca++ desde la célula hasta el capilar. Este transportador también es activado por PTH y vitamina D. Esta disposición hace que este transportador funcione menos si hay entrada de Na+ por el NA+:CL- apical. Esto modifica la reabsorción de calcio.
Se puede poner dos ejemplos:
a) Aumenta la llegada de Na+ y Cl- al túbulo distal:
- Se transporta más de Na+ y Cl - hacia la célula ( a mayor aporte, mayor transporte).
- No funciona la entrada de Na+ basolateral por el 2 Na+ x Ca++.
- No se puede reabsorber calcio desde la luz tubular hacia la célula.
Cuando el paciente ingiere mucho CINa, o recibe infusiones de CINa o es tratado con furosemida (al no reabsorber Na+ y Cl- en el asa de Henle, llega más al túbulo distal) o tiene un síndrome de Bartter, el túbulo distal reabsorbe más Na+ y menos Ca++, con lo que se produce hipercalciuria.
b) Si se impide el transporte apical de Na+ y Cl- , con un diurético (véase tiacidas) o por una mutación del mismo (síndrome de Gitelman):
-No se reabsorbe Na+ y Cl- , que se envían hacia adelante, se acabará produciendo pérdida de Na+ y Cl- (efecto diurético , efecto "pierde sal") con tendencia a la hipovolemia,
-Aumenta la entrada de Na+ basolateral, porque no entra Na+ apical. Al activarse el 2 Na+ x Ca ++ basolateral, pasa más calcio de la célula al capilar, y se permite que entre más calcio de la luz tubular a la célula.
Cuando el Na+: Cl- es inhibido (tiacidas) o no funciona (síndrome de Gitelman), no se reabsorbe Na+ ni CL- , pero se reabsorbe muchísimo calcio. Con el uso de tiacidas y en el síndrome de Gitelman hay hipocalciuria.
-Movimiento de agua:
El tubulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando este reabsorbe Na+ y Cl- el agua se queda en la luz del túbulo, así que la orina va estando cada vez más diluida, En el túbulo distal se consigue que la orina llegue a tener una osmolaridad menor que la plasmática. (segmento dilutor)
-Diuréticos:
Los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas, inhiben el trasnportador apical Na+Cl- con lo que envían cantidades moderadas de Na+ y Cl- hacia los segmentos siguientes, Al aumentar la eliminación de Cl- y Na+, disminuye la volemia. Por eso se usan para tratar edemas y en la hipertensión arterial. Como no se reabsorbe Na+m se reabsorbe Ca++. Las tiacidas producen hipocalciuria. Por eso se utilizan en la osteoporosis y para prevenir o reducir la litiasis cálcica.
Al recibir una carga moderada de Na+ y Cl-:
-El túbulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+ , intercambiándose por K+ y H+ . La pérdida de K+ en orina produce hipopotasemia , y la de H+ produce alcalosis metabólica.
- La hipovolemia y la hipopotasemia son menores que las causadas por la furosemida: no hay tanta hipotensión ni tanta activación del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Tubulopatías:
-síndrome de Gitelman. Es una tubulopatía que afecta al transporte de Na+ y Cl- en el túbulo distal. Sus efectosson similares a los de las tiacidas, pero mantenidos en el tiempo.
-Discreta hipotensión arterial por pérdad de Na+, Cl- y H20
-Hipopotasemia moderada
-Alcalosis metabólica
-Hipocalciuria
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal en la clínica.
-Balance de calcio. La ingesta alta de CINa tiende a producir pérdidas de Ca++, ya que al aumentar la oferta distal de Na+ y el transporte del mismo, se reabsorbe menos calcio:
-La ingesta alta de sal aumenta la pérdida urinaria del calcio óseo"
-Las tiacidas impiden la eliminación del calcio, mientras que la furosemida la aumenta.
*Feed-back tubuloglomerular- Una parte del tubulo distal está en contacto con la arteriola aferente, es la mácula densa. Cuando se produce una difunción o una lesión del túbulo proximal o del asa de Henle por la que estos dejan de reabsorber , la situación es peligrosa ya que se puede perder mucho fluido por la orina. Cuando esto ocurre, la mácula densa detecta un aumento en la llegada de Na+ y Cl- segrega adenosina , que actúa sobre los receptores A-1 de la arteriola aferente, contrayéndola y diminuyendo el filtrado del glomérulo cuyo túbulo proximal o asa de Henle están lesionados.
Se puede ver un ejemplo:
suponga que un 10 % de los túbulos proximales se han lesionado porque el paciente ha recibido un nefrotóxico que daña el túbulo proximal (cisplatino, gentamicina)
- Los túbulos proximales deberían reabsorber al día 160 de los 180 l que se filtran , si se lesiona el 10 % de los túbulos, se dejan de reabsorber 16 l , que sumados a los que llega normalmente al asa de Henle (20 l) supone 36 l día , perder semejante cantidad en un día es incompatible con la vida.
-En lugar de ello , los túbulos distales de ese 10 % de nefronas que tienen lesionado el túbulo proximal , reciben mucha mayor cantidad de líquido que el otro 90 % , activan el feed -back tubuloglomerular , cierran las arteriolas aferentes conrrespondientes y sus glomérulos dejan de filtrar. El filtrado glomerular ha disminuido, pero sólo un 10 %, El feed-back tubuloglomerular es un mecanismo de defensa frente a la lesión de la nefrona proximal.
De modo secundario, este segmento está implicado en la reabsorción del Mg ++.
movimiento de solutos
En el asa descendente la concentración de solutos es similar a la del intersticio. No hay restricciones al movimiento de solutos ni del agua a través de su pared. Pero en el asa ascendente existe un transportador apical importante:
Cotransportador Na+k+2cl (NKCC2)
El sodio es transportado hacia el interior de la célula, arrastrándo consigo 1K+, y 2CL -.
En teoría el transporte es electroneutro, y no debería modificarse el potencial eléctrico en la luz tubular. Pero no es así. la luz del túbulo tiene carga + que resulta fundamental para forzar la salida del Mg++ desde la luz del túbulo hacia el capilar, pasando entre células adyacentes. El motivo por el que la luz del túbulo es + se debe a que una parte del K+ que fue transportado por el Na+k+2cl- vuelve sobre sus pasos y sale a la luz del túbulo a través de un canal de K+ (ROMK)
Reabsorción de Mg++: El potencial + de la luz del túbulo facilita la reabsorción de Mg++ a través de una proteína (paracelina 1) situada en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sitio principal de reabsorción del Mg ++.
Movimiento de agua:
El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está en equilibrio con el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa es impermeable al agua. Cuando en el asa ascendente se reabsorbe NA+,K,CL- Y MG ++ , el agua se queda en la luz del túbulo. Por un lado, la orina va siendo cada vez más diluida. Por otro, los solutos vuelven al asa descendente, se unen a los nuevos solutos que proceden del proximal y vuelven a entrar en el asa ascendente, donde de nuevo se repite el proceso. Este es el mecanismo conocido como "contracorriente" que hace que la orina que sube del asa hacia el túbulo distal esté cada vez más diluida, al tiempo que hace que toda la médula y la papila tengan el intersticio cada vez más concentrado.
Diuréticos: Los diuréticos del asa son la furosemida y la torasemida. Los dos inhiben el transportador NA+ K+ 2CL. Impiden la formación del gradiente + en la luz tubular, así que inhiben la reabsorción de Mg ++
Impiden la contracorriente, por lo que hacen que la orina no se pueda diluir ni concentrar , produciéndose "isostenuria" (Osm igual osm p) Esta propiedad es útil en el tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
Pero la mayor parte de los efectos secundarios de los diuréticos del asa se deben a la eliminación de grandes cantidades de Na+ hacia los segmentos distal y colector cortical y finalmente hacia la orina.
Al recibir una gran carga de NA+ YCL-
-El túbulo distal aumenta algo su reabsorción de NA+ Y CL- reduciendo su reabsorción de calcio: se induce hipercalciuria.
-El túbulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+ intercambiándolo por K+ y H+, La pérdida de K+ produce hipopotasemia y la de H+ produce alcalosis metabólica.
-A su vez , la hipopotasemia grave estimula la secreción de renina y prostaglandinas.
-Por último, al perder más Na+ y Cl- y agua por la orina, se reduce más la volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Tubulopatías:
Hipomagnesemia familiares y adquiridas: La lesión en la paracelina 1 causa hipomagnesemia familiar. Algunos nefrotóxicos como la gentamicina o el cisplatino pueden causar hipomagnesemia con hipermagnesiuria.
Síndrome de Bartte:
Es un conjunto de tubulopatías que afectan primariamente al trasporte de Na+ , k+ o CL- en el asa ascendente . Sus efectos son similares a los de la furosemida, pero mantenidos en el tiempo. Pueden causar:
-Hipotensión arterial por pérdida mantenida de CL, NA Y H2O
-Hipopotasemia
-Estímulo del eje renina, angiotensina , aldosterona ADH
-Estímulo de prostaglandinas
-Pérdidas urinarias de Ca++ y Mg ++ con riesgo de nefrocalcinosis.
Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle en la clínica:
-Contracorriente: La contracorriente crea un intersticio hipertónico en la médula y la papila que será utilizado después por el túbulo colector para "quitarle el agua" (concentrar) a la orina . Cuando la contracorriente no funciona , la orina no se puede concentrar y se produce poliuria y nicturia. Las enfermedades urológicas que afectan al riñon por vía ascendente siempre lesionan este mecanismo antes que otros: en la pielonefritis crónica, nefropatía de reflujo, uropatía obstructuva, necrosis de papila, el primer signo patológico es la incapacidad por concentrar.
-Vasa recta:
Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un recorrido largo, en un medio hipotónico, y con baja velocidad (debe evitar arrastrar osmoles intersticiales que interferirían con la contracorriente); es la zona donde se sintetizan la eritropoyetina.
Las enfermedades renales que destruyen esta zona (nefronoptisis o enfermedad quística medular) cursan con una anemia desproporcionada para el grado de insuficiencia renal.
En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las primeras actúan como vasodilatadores de los vasa recta, y las secundas actúan como antiagregantes plaquetarios ,protegiendo a los vasa recta de la trombosis.
El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y la papila, con nefritis intersticial crónica y necrosis de papila.
Tubulo distal
Sigue el asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es impermeable al agua y sigue transportando Cl- y Na+, así que colabora en la dilución de la orina. Además de esta función , ajusta el balance final de calcio, regulando por PTH. Por último, es responsable del feed back tubuloglomerular que es la regulación del filtrado glomerular por la actividad de una zona del túbulo distal conocida como "mácula densa"
-Movimiento de solutos: En este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en función de la cantidad de ClNa que alcanza el segmento. Hay un transportador apical que reabsorbe Cl- y Na+ un canal apical que reabsorbe calcio y un transportador basolateral que intercambia Na+- por calcio.
-Cotransportador apical Cl: Na + (NCC) mueve Na+ y Cl- desde la luz del túbulo hacia la célula. Es electroneutro. El transporte de Cl- y Na+ a este nivel es menor que el que se ha visto en el asa de Henle , pero mayor que el que se produce en los segmentos siguientes. A medida que la orina se mueve hacia adelante por la nefrona, cada vez van quedando menos electrolitos y las cantidades absolutas transportadas van siendo menores.
-Canal apical de Ca++ (EcaCa) El calcio se reabsorbe desde la luz hacia la célula a través de un canal apical que es activado por PTH y Vitamina D. Para que el calcio entre es necesario que funcione la salida de calcio de la célula por el otro extremo (antiportador basolateral 2 Na +: Ca++)
- Antiportador basolateral 2 Na + Ca++ (NCX): mete Na+ en la célula desde el capilar y a cambio saca Ca++ desde la célula hasta el capilar. Este transportador también es activado por PTH y vitamina D. Esta disposición hace que este transportador funcione menos si hay entrada de Na+ por el NA+:CL- apical. Esto modifica la reabsorción de calcio.
Se puede poner dos ejemplos:
a) Aumenta la llegada de Na+ y Cl- al túbulo distal:
- Se transporta más de Na+ y Cl - hacia la célula ( a mayor aporte, mayor transporte).
- No funciona la entrada de Na+ basolateral por el 2 Na+ x Ca++.
- No se puede reabsorber calcio desde la luz tubular hacia la célula.
Cuando el paciente ingiere mucho CINa, o recibe infusiones de CINa o es tratado con furosemida (al no reabsorber Na+ y Cl- en el asa de Henle, llega más al túbulo distal) o tiene un síndrome de Bartter, el túbulo distal reabsorbe más Na+ y menos Ca++, con lo que se produce hipercalciuria.
b) Si se impide el transporte apical de Na+ y Cl- , con un diurético (véase tiacidas) o por una mutación del mismo (síndrome de Gitelman):
-No se reabsorbe Na+ y Cl- , que se envían hacia adelante, se acabará produciendo pérdida de Na+ y Cl- (efecto diurético , efecto "pierde sal") con tendencia a la hipovolemia,
-Aumenta la entrada de Na+ basolateral, porque no entra Na+ apical. Al activarse el 2 Na+ x Ca ++ basolateral, pasa más calcio de la célula al capilar, y se permite que entre más calcio de la luz tubular a la célula.
Cuando el Na+: Cl- es inhibido (tiacidas) o no funciona (síndrome de Gitelman), no se reabsorbe Na+ ni CL- , pero se reabsorbe muchísimo calcio. Con el uso de tiacidas y en el síndrome de Gitelman hay hipocalciuria.
-Movimiento de agua:
El tubulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando este reabsorbe Na+ y Cl- el agua se queda en la luz del túbulo, así que la orina va estando cada vez más diluida, En el túbulo distal se consigue que la orina llegue a tener una osmolaridad menor que la plasmática. (segmento dilutor)
-Diuréticos:
Los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas, inhiben el trasnportador apical Na+Cl- con lo que envían cantidades moderadas de Na+ y Cl- hacia los segmentos siguientes, Al aumentar la eliminación de Cl- y Na+, disminuye la volemia. Por eso se usan para tratar edemas y en la hipertensión arterial. Como no se reabsorbe Na+m se reabsorbe Ca++. Las tiacidas producen hipocalciuria. Por eso se utilizan en la osteoporosis y para prevenir o reducir la litiasis cálcica.
Al recibir una carga moderada de Na+ y Cl-:
-El túbulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+ , intercambiándose por K+ y H+ . La pérdida de K+ en orina produce hipopotasemia , y la de H+ produce alcalosis metabólica.
- La hipovolemia y la hipopotasemia son menores que las causadas por la furosemida: no hay tanta hipotensión ni tanta activación del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Tubulopatías:
-síndrome de Gitelman. Es una tubulopatía que afecta al transporte de Na+ y Cl- en el túbulo distal. Sus efectosson similares a los de las tiacidas, pero mantenidos en el tiempo.
-Discreta hipotensión arterial por pérdad de Na+, Cl- y H20
-Hipopotasemia moderada
-Alcalosis metabólica
-Hipocalciuria
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal en la clínica.
-Balance de calcio. La ingesta alta de CINa tiende a producir pérdidas de Ca++, ya que al aumentar la oferta distal de Na+ y el transporte del mismo, se reabsorbe menos calcio:
-La ingesta alta de sal aumenta la pérdida urinaria del calcio óseo"
-Las tiacidas impiden la eliminación del calcio, mientras que la furosemida la aumenta.
*Feed-back tubuloglomerular- Una parte del tubulo distal está en contacto con la arteriola aferente, es la mácula densa. Cuando se produce una difunción o una lesión del túbulo proximal o del asa de Henle por la que estos dejan de reabsorber , la situación es peligrosa ya que se puede perder mucho fluido por la orina. Cuando esto ocurre, la mácula densa detecta un aumento en la llegada de Na+ y Cl- segrega adenosina , que actúa sobre los receptores A-1 de la arteriola aferente, contrayéndola y diminuyendo el filtrado del glomérulo cuyo túbulo proximal o asa de Henle están lesionados.
Se puede ver un ejemplo:
suponga que un 10 % de los túbulos proximales se han lesionado porque el paciente ha recibido un nefrotóxico que daña el túbulo proximal (cisplatino, gentamicina)
- Los túbulos proximales deberían reabsorber al día 160 de los 180 l que se filtran , si se lesiona el 10 % de los túbulos, se dejan de reabsorber 16 l , que sumados a los que llega normalmente al asa de Henle (20 l) supone 36 l día , perder semejante cantidad en un día es incompatible con la vida.
-En lugar de ello , los túbulos distales de ese 10 % de nefronas que tienen lesionado el túbulo proximal , reciben mucha mayor cantidad de líquido que el otro 90 % , activan el feed -back tubuloglomerular , cierran las arteriolas aferentes conrrespondientes y sus glomérulos dejan de filtrar. El filtrado glomerular ha disminuido, pero sólo un 10 %, El feed-back tubuloglomerular es un mecanismo de defensa frente a la lesión de la nefrona proximal.
Túbulo renal
El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos características:
-No hay moléculas de más de 7000 daltons, (no hay proteínas)
-Tiene a misma composición iónica que el plasma.
Por tanto, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado:
-Junto a las moléculas que hay que eliminar, contienen sustancias que no se deben perder, pero que han sido filtradas porque son pequeñas: glucosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfato.
-Algunas sustancias que hay que eliminar no han atravesado el filtro porque son de más de 7000 daltons o porque van unidas a proteínas (fármacos)
-La orina que se excede debe estar equilibrada con los líquidos y electrolitos que el sujeto haya ingerido.
Las funciones del túbulo serán:
1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción.
2. segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado: secreción
3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto.
Se habla de excreción como la resultante de:
Excreción igual a filtrado +secreción -Reabsorción.
El túbulo nace como continuación del glomérulo, tiene un recorrido cortical, hace una horquilla o asa con la que puede o no llegar hasta la médula (nefronas yuxtaglomerulares frente a corticales), un nuevo recorrido cortical, y baja finalmente hasta la papila con el segmento conocido como túbulo colector, que baja rodeado por las horquillas de las nefronas que lo rodean.
En cada segundo deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden:
1. Movimientos de solutos, sistemas de transporte más relevantes
2. Movimientos de agua. Permeabilidad al agua del sujeto en cuestión.
3. Diuréticos:
4. Implicaciones del segmento en patologías renales.
Sobre el túbulo completo es conveniente repasar la regulación hormonal y finalmente, estudiar los principales trastornos hidroelectrolíticos y acidobásicos.
El túbulo proximal:
Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado y debe reabsorber 80 % de todo el filtrado.
Movimientos de solutos:
Bicarbonato: a nivel apical un intercambiador segrega H+ , hacia la luz a cambio de NA+ (NHE3). En la luz , los H+, se combinan con HCO3- en presencia de anhidrasa carbónica, formándose CO2 y h20, que se reabsorben. El CO2 y el H2O dentro de la célula , y en presencia de otra anhidrasa carbónica regeneran HCO3- Y H+, El primero abandona la célula a nivel apical, y el segundo es segregado de nuevo a la luz. Este proceso reabsorbe HCO3 NA y se acompaña de agua. Como resultado, la HCO3- en la luz del proximal va cayendo desde 25 mEq/L , al tiempo que la CL aumenta. En las últimas secciones del túbulo proximal la mayor Cl - en el túbulo respecto al capilar provoca un arrastre de fluido entre las células, reabsorbiéndose CL, Na, k, Agua, y Urea.
Rebsorción de solutos:
existen transportadores apicales que reabsorben glucosa, fosfato, y aminoácidos . También se reabsorben oligopéptidos , cadenas ligeras k y L , y la poca albúmina que se haya escapado del glomérulo. Las proteínas se reabsorben por pinocitosis.
Secreción de solutos:
existen varios sistemas basolaterales para segregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga positiva (organic cation transporters , OCT ) o carga negativa (organic anion transporters OAT). Estos transportadores permiten eliminar sustancias que normalmente no se filtrarían por ir muy unidas a proteínas.
Movimientos de agua
El proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reabsorben solutos, el agua es arrastrada con ellas (convección). Un túbulo proximal tiene un volumen de 0.1 ul , pero es capaz de reabsorber en un día 120 ul, más de 1000 veces sus propio volumen.
Diuréticos: Todo el movimiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsorción de bocarbonato, Si esta se inhibe , se producen grandes diuresis con bicarbonato, agua, cloro, sodio, y potasio. El diurético que hace esta función es la acetazolamida que lo consigue inhibiendo la anhidrasa carbónica . Su efecto diurético es proporcional al bicarbonato, en el ultrafiltrado. Si la HCO3- p se reduce ( acidosis metabólica) , la acetazolamida pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez menor a medida que va provocando la pérdida urinaria de bicarbonato.
Tubulopatías:
Acidosis tubular proximal tipo II Se produce por un defecto en la anhidrasa carbónica intracelular del túbulo proximal que reduce la reabsorción de bicarbonato: una parte se reabsorbe , pero el resto se pierde con la orina. Al reabsorberse menos bicarbonato, su concentración en sangre disminuye, y aumenta la cantidad de bicarbonato que llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector cortical actúa como "anión no reabsorbible" , provocando la salida de más K+ hacia la luz, que se pierde por la orina con el bicarbonato. como consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo proximal es la pérdida de citrato por la orina, que protege al túbulo de la precipitación del calcio, ya que el citrato forma sale solubles con el calcio e impide la formación de fosfato calcio y oxalato cálcico. Síndrome de Fanconi: se caracteriza por la pérdida simultánea de glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina. Se debe a un defecto en el funcionamiento del trasporte de Na+ en la célula proximal que repercute en todos los sistemas de cotransporte con Na+ , Puede asociarse a acidosis tubular proximal (tipo II)
ASPECTOS CLÍNICOS: REVELANCIA DEL TÚBULO PROXIMAL EN LA CLÍNICA
Amoniogénesis: El túbulo proximal fabrica NH3 para enviarlo al túbulo colector cortical , para que dicho segmento pueda excretar sus propios protones. El NH3 se obtiene a partir de los grupos NH2 de la glutamina.
- Cuando hay alcalosis metabólica, el NH3 no se envía hacia la orina, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el hígado (ciclo de la urea)
- Cuando hay acidosis metabólica, el NH3 se envía al túbulo colector cortical donde ayuda a atrapar los H+ que se eliminan en exceso, arrastrándolos a la orina.
Síntesis de la vitamina D: la alfa, hidroxilasa se encuentra en el túbulo proximal. Es necesaria para completar la síntesis del metabolito activo de la vitamina D: la 1,25 (OH)2 D3 (Dihidrocolecalciferol). Cuando el riñon ha perdido el 70 % de las nefronas por alguna enfermedad crónica, la cantidad de vitamina D activa disponible comienza a reducirse, produciéndose la osteomalacia ( o raquitismo en niños) que forma parte del cuadro óseo característico de la insuficiencia renal conocido como osteodistrofia renal.
Excreción de fosfato y PTH. El transporte de fosfato en el proximal es regulado por PTH . En el hiperparatiroidismo primario, PTH inhibe la reabsorción de P, aumenta la excreción fraccional de P (EFp >25%) y se produce hipofosfatemia. En el hipoparatiroidismo , aumenta la reabsorción de fosfato, la EFp menor 5% y hay hiperfosfatemia.
-No hay moléculas de más de 7000 daltons, (no hay proteínas)
-Tiene a misma composición iónica que el plasma.
Por tanto, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado:
-Junto a las moléculas que hay que eliminar, contienen sustancias que no se deben perder, pero que han sido filtradas porque son pequeñas: glucosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfato.
-Algunas sustancias que hay que eliminar no han atravesado el filtro porque son de más de 7000 daltons o porque van unidas a proteínas (fármacos)
-La orina que se excede debe estar equilibrada con los líquidos y electrolitos que el sujeto haya ingerido.
Las funciones del túbulo serán:
1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción.
2. segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado: secreción
3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto.
Se habla de excreción como la resultante de:
Excreción igual a filtrado +secreción -Reabsorción.
El túbulo nace como continuación del glomérulo, tiene un recorrido cortical, hace una horquilla o asa con la que puede o no llegar hasta la médula (nefronas yuxtaglomerulares frente a corticales), un nuevo recorrido cortical, y baja finalmente hasta la papila con el segmento conocido como túbulo colector, que baja rodeado por las horquillas de las nefronas que lo rodean.
En cada segundo deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden:
1. Movimientos de solutos, sistemas de transporte más relevantes
2. Movimientos de agua. Permeabilidad al agua del sujeto en cuestión.
3. Diuréticos:
4. Implicaciones del segmento en patologías renales.
Sobre el túbulo completo es conveniente repasar la regulación hormonal y finalmente, estudiar los principales trastornos hidroelectrolíticos y acidobásicos.
El túbulo proximal:
Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado y debe reabsorber 80 % de todo el filtrado.
Movimientos de solutos:
Bicarbonato: a nivel apical un intercambiador segrega H+ , hacia la luz a cambio de NA+ (NHE3). En la luz , los H+, se combinan con HCO3- en presencia de anhidrasa carbónica, formándose CO2 y h20, que se reabsorben. El CO2 y el H2O dentro de la célula , y en presencia de otra anhidrasa carbónica regeneran HCO3- Y H+, El primero abandona la célula a nivel apical, y el segundo es segregado de nuevo a la luz. Este proceso reabsorbe HCO3 NA y se acompaña de agua. Como resultado, la HCO3- en la luz del proximal va cayendo desde 25 mEq/L , al tiempo que la CL aumenta. En las últimas secciones del túbulo proximal la mayor Cl - en el túbulo respecto al capilar provoca un arrastre de fluido entre las células, reabsorbiéndose CL, Na, k, Agua, y Urea.
Rebsorción de solutos:
existen transportadores apicales que reabsorben glucosa, fosfato, y aminoácidos . También se reabsorben oligopéptidos , cadenas ligeras k y L , y la poca albúmina que se haya escapado del glomérulo. Las proteínas se reabsorben por pinocitosis.
Secreción de solutos:
existen varios sistemas basolaterales para segregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga positiva (organic cation transporters , OCT ) o carga negativa (organic anion transporters OAT). Estos transportadores permiten eliminar sustancias que normalmente no se filtrarían por ir muy unidas a proteínas.
Movimientos de agua
El proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reabsorben solutos, el agua es arrastrada con ellas (convección). Un túbulo proximal tiene un volumen de 0.1 ul , pero es capaz de reabsorber en un día 120 ul, más de 1000 veces sus propio volumen.
Diuréticos: Todo el movimiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsorción de bocarbonato, Si esta se inhibe , se producen grandes diuresis con bicarbonato, agua, cloro, sodio, y potasio. El diurético que hace esta función es la acetazolamida que lo consigue inhibiendo la anhidrasa carbónica . Su efecto diurético es proporcional al bicarbonato, en el ultrafiltrado. Si la HCO3- p se reduce ( acidosis metabólica) , la acetazolamida pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez menor a medida que va provocando la pérdida urinaria de bicarbonato.
Tubulopatías:
Acidosis tubular proximal tipo II Se produce por un defecto en la anhidrasa carbónica intracelular del túbulo proximal que reduce la reabsorción de bicarbonato: una parte se reabsorbe , pero el resto se pierde con la orina. Al reabsorberse menos bicarbonato, su concentración en sangre disminuye, y aumenta la cantidad de bicarbonato que llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector cortical actúa como "anión no reabsorbible" , provocando la salida de más K+ hacia la luz, que se pierde por la orina con el bicarbonato. como consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo proximal es la pérdida de citrato por la orina, que protege al túbulo de la precipitación del calcio, ya que el citrato forma sale solubles con el calcio e impide la formación de fosfato calcio y oxalato cálcico. Síndrome de Fanconi: se caracteriza por la pérdida simultánea de glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina. Se debe a un defecto en el funcionamiento del trasporte de Na+ en la célula proximal que repercute en todos los sistemas de cotransporte con Na+ , Puede asociarse a acidosis tubular proximal (tipo II)
ASPECTOS CLÍNICOS: REVELANCIA DEL TÚBULO PROXIMAL EN LA CLÍNICA
Amoniogénesis: El túbulo proximal fabrica NH3 para enviarlo al túbulo colector cortical , para que dicho segmento pueda excretar sus propios protones. El NH3 se obtiene a partir de los grupos NH2 de la glutamina.
- Cuando hay alcalosis metabólica, el NH3 no se envía hacia la orina, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el hígado (ciclo de la urea)
- Cuando hay acidosis metabólica, el NH3 se envía al túbulo colector cortical donde ayuda a atrapar los H+ que se eliminan en exceso, arrastrándolos a la orina.
Síntesis de la vitamina D: la alfa, hidroxilasa se encuentra en el túbulo proximal. Es necesaria para completar la síntesis del metabolito activo de la vitamina D: la 1,25 (OH)2 D3 (Dihidrocolecalciferol). Cuando el riñon ha perdido el 70 % de las nefronas por alguna enfermedad crónica, la cantidad de vitamina D activa disponible comienza a reducirse, produciéndose la osteomalacia ( o raquitismo en niños) que forma parte del cuadro óseo característico de la insuficiencia renal conocido como osteodistrofia renal.
Excreción de fosfato y PTH. El transporte de fosfato en el proximal es regulado por PTH . En el hiperparatiroidismo primario, PTH inhibe la reabsorción de P, aumenta la excreción fraccional de P (EFp >25%) y se produce hipofosfatemia. En el hipoparatiroidismo , aumenta la reabsorción de fosfato, la EFp menor 5% y hay hiperfosfatemia.
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