De modo secundario, este segmento está implicado en la reabsorción del Mg ++.
movimiento de solutos
En el asa descendente la concentración de solutos es similar a la del intersticio. No hay restricciones al movimiento de solutos ni del agua a través de su pared. Pero en el asa ascendente existe un transportador apical importante:
Cotransportador Na+k+2cl (NKCC2)
El sodio es transportado hacia el interior de la célula, arrastrándo consigo 1K+, y 2CL -.
En teoría el transporte es electroneutro, y no debería modificarse el potencial eléctrico en la luz tubular. Pero no es así. la luz del túbulo tiene carga + que resulta fundamental para forzar la salida del Mg++ desde la luz del túbulo hacia el capilar, pasando entre células adyacentes. El motivo por el que la luz del túbulo es + se debe a que una parte del K+ que fue transportado por el Na+k+2cl- vuelve sobre sus pasos y sale a la luz del túbulo a través de un canal de K+ (ROMK)
Reabsorción de Mg++: El potencial + de la luz del túbulo facilita la reabsorción de Mg++ a través de una proteína (paracelina 1) situada en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sitio principal de reabsorción del Mg ++.
Movimiento de agua:
El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está en equilibrio con el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa es impermeable al agua. Cuando en el asa ascendente se reabsorbe NA+,K,CL- Y MG ++ , el agua se queda en la luz del túbulo. Por un lado, la orina va siendo cada vez más diluida. Por otro, los solutos vuelven al asa descendente, se unen a los nuevos solutos que proceden del proximal y vuelven a entrar en el asa ascendente, donde de nuevo se repite el proceso. Este es el mecanismo conocido como "contracorriente" que hace que la orina que sube del asa hacia el túbulo distal esté cada vez más diluida, al tiempo que hace que toda la médula y la papila tengan el intersticio cada vez más concentrado.
Diuréticos: Los diuréticos del asa son la furosemida y la torasemida. Los dos inhiben el transportador NA+ K+ 2CL. Impiden la formación del gradiente + en la luz tubular, así que inhiben la reabsorción de Mg ++
Impiden la contracorriente, por lo que hacen que la orina no se pueda diluir ni concentrar , produciéndose "isostenuria" (Osm igual osm p) Esta propiedad es útil en el tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)
Pero la mayor parte de los efectos secundarios de los diuréticos del asa se deben a la eliminación de grandes cantidades de Na+ hacia los segmentos distal y colector cortical y finalmente hacia la orina.
Al recibir una gran carga de NA+ YCL-
-El túbulo distal aumenta algo su reabsorción de NA+ Y CL- reduciendo su reabsorción de calcio: se induce hipercalciuria.
-El túbulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+ intercambiándolo por K+ y H+, La pérdida de K+ produce hipopotasemia y la de H+ produce alcalosis metabólica.
-A su vez , la hipopotasemia grave estimula la secreción de renina y prostaglandinas.
-Por último, al perder más Na+ y Cl- y agua por la orina, se reduce más la volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Tubulopatías:
Hipomagnesemia familiares y adquiridas: La lesión en la paracelina 1 causa hipomagnesemia familiar. Algunos nefrotóxicos como la gentamicina o el cisplatino pueden causar hipomagnesemia con hipermagnesiuria.
Síndrome de Bartte:
Es un conjunto de tubulopatías que afectan primariamente al trasporte de Na+ , k+ o CL- en el asa ascendente . Sus efectos son similares a los de la furosemida, pero mantenidos en el tiempo. Pueden causar:
-Hipotensión arterial por pérdida mantenida de CL, NA Y H2O
-Hipopotasemia
-Estímulo del eje renina, angiotensina , aldosterona ADH
-Estímulo de prostaglandinas
-Pérdidas urinarias de Ca++ y Mg ++ con riesgo de nefrocalcinosis.
Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle en la clínica:
-Contracorriente: La contracorriente crea un intersticio hipertónico en la médula y la papila que será utilizado después por el túbulo colector para "quitarle el agua" (concentrar) a la orina . Cuando la contracorriente no funciona , la orina no se puede concentrar y se produce poliuria y nicturia. Las enfermedades urológicas que afectan al riñon por vía ascendente siempre lesionan este mecanismo antes que otros: en la pielonefritis crónica, nefropatía de reflujo, uropatía obstructuva, necrosis de papila, el primer signo patológico es la incapacidad por concentrar.
-Vasa recta:
Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un recorrido largo, en un medio hipotónico, y con baja velocidad (debe evitar arrastrar osmoles intersticiales que interferirían con la contracorriente); es la zona donde se sintetizan la eritropoyetina.
Las enfermedades renales que destruyen esta zona (nefronoptisis o enfermedad quística medular) cursan con una anemia desproporcionada para el grado de insuficiencia renal.
En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las primeras actúan como vasodilatadores de los vasa recta, y las secundas actúan como antiagregantes plaquetarios ,protegiendo a los vasa recta de la trombosis.
El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y la papila, con nefritis intersticial crónica y necrosis de papila.
Tubulo distal
Sigue el asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es impermeable al agua y sigue transportando Cl- y Na+, así que colabora en la dilución de la orina. Además de esta función , ajusta el balance final de calcio, regulando por PTH. Por último, es responsable del feed back tubuloglomerular que es la regulación del filtrado glomerular por la actividad de una zona del túbulo distal conocida como "mácula densa"
-Movimiento de solutos: En este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en función de la cantidad de ClNa que alcanza el segmento. Hay un transportador apical que reabsorbe Cl- y Na+ un canal apical que reabsorbe calcio y un transportador basolateral que intercambia Na+- por calcio.
-Cotransportador apical Cl: Na + (NCC) mueve Na+ y Cl- desde la luz del túbulo hacia la célula. Es electroneutro. El transporte de Cl- y Na+ a este nivel es menor que el que se ha visto en el asa de Henle , pero mayor que el que se produce en los segmentos siguientes. A medida que la orina se mueve hacia adelante por la nefrona, cada vez van quedando menos electrolitos y las cantidades absolutas transportadas van siendo menores.
-Canal apical de Ca++ (EcaCa) El calcio se reabsorbe desde la luz hacia la célula a través de un canal apical que es activado por PTH y Vitamina D. Para que el calcio entre es necesario que funcione la salida de calcio de la célula por el otro extremo (antiportador basolateral 2 Na +: Ca++)
- Antiportador basolateral 2 Na + Ca++ (NCX): mete Na+ en la célula desde el capilar y a cambio saca Ca++ desde la célula hasta el capilar. Este transportador también es activado por PTH y vitamina D. Esta disposición hace que este transportador funcione menos si hay entrada de Na+ por el NA+:CL- apical. Esto modifica la reabsorción de calcio.
Se puede poner dos ejemplos:
a) Aumenta la llegada de Na+ y Cl- al túbulo distal:
- Se transporta más de Na+ y Cl - hacia la célula ( a mayor aporte, mayor transporte).
- No funciona la entrada de Na+ basolateral por el 2 Na+ x Ca++.
- No se puede reabsorber calcio desde la luz tubular hacia la célula.
Cuando el paciente ingiere mucho CINa, o recibe infusiones de CINa o es tratado con furosemida (al no reabsorber Na+ y Cl- en el asa de Henle, llega más al túbulo distal) o tiene un síndrome de Bartter, el túbulo distal reabsorbe más Na+ y menos Ca++, con lo que se produce hipercalciuria.
b) Si se impide el transporte apical de Na+ y Cl- , con un diurético (véase tiacidas) o por una mutación del mismo (síndrome de Gitelman):
-No se reabsorbe Na+ y Cl- , que se envían hacia adelante, se acabará produciendo pérdida de Na+ y Cl- (efecto diurético , efecto "pierde sal") con tendencia a la hipovolemia,
-Aumenta la entrada de Na+ basolateral, porque no entra Na+ apical. Al activarse el 2 Na+ x Ca ++ basolateral, pasa más calcio de la célula al capilar, y se permite que entre más calcio de la luz tubular a la célula.
Cuando el Na+: Cl- es inhibido (tiacidas) o no funciona (síndrome de Gitelman), no se reabsorbe Na+ ni CL- , pero se reabsorbe muchísimo calcio. Con el uso de tiacidas y en el síndrome de Gitelman hay hipocalciuria.
-Movimiento de agua:
El tubulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando este reabsorbe Na+ y Cl- el agua se queda en la luz del túbulo, así que la orina va estando cada vez más diluida, En el túbulo distal se consigue que la orina llegue a tener una osmolaridad menor que la plasmática. (segmento dilutor)
-Diuréticos:
Los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas, inhiben el trasnportador apical Na+Cl- con lo que envían cantidades moderadas de Na+ y Cl- hacia los segmentos siguientes, Al aumentar la eliminación de Cl- y Na+, disminuye la volemia. Por eso se usan para tratar edemas y en la hipertensión arterial. Como no se reabsorbe Na+m se reabsorbe Ca++. Las tiacidas producen hipocalciuria. Por eso se utilizan en la osteoporosis y para prevenir o reducir la litiasis cálcica.
Al recibir una carga moderada de Na+ y Cl-:
-El túbulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+ , intercambiándose por K+ y H+ . La pérdida de K+ en orina produce hipopotasemia , y la de H+ produce alcalosis metabólica.
- La hipovolemia y la hipopotasemia son menores que las causadas por la furosemida: no hay tanta hipotensión ni tanta activación del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Tubulopatías:
-síndrome de Gitelman. Es una tubulopatía que afecta al transporte de Na+ y Cl- en el túbulo distal. Sus efectosson similares a los de las tiacidas, pero mantenidos en el tiempo.
-Discreta hipotensión arterial por pérdad de Na+, Cl- y H20
-Hipopotasemia moderada
-Alcalosis metabólica
-Hipocalciuria
Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal en la clínica.
-Balance de calcio. La ingesta alta de CINa tiende a producir pérdidas de Ca++, ya que al aumentar la oferta distal de Na+ y el transporte del mismo, se reabsorbe menos calcio:
-La ingesta alta de sal aumenta la pérdida urinaria del calcio óseo"
-Las tiacidas impiden la eliminación del calcio, mientras que la furosemida la aumenta.
*Feed-back tubuloglomerular- Una parte del tubulo distal está en contacto con la arteriola aferente, es la mácula densa. Cuando se produce una difunción o una lesión del túbulo proximal o del asa de Henle por la que estos dejan de reabsorber , la situación es peligrosa ya que se puede perder mucho fluido por la orina. Cuando esto ocurre, la mácula densa detecta un aumento en la llegada de Na+ y Cl- segrega adenosina , que actúa sobre los receptores A-1 de la arteriola aferente, contrayéndola y diminuyendo el filtrado del glomérulo cuyo túbulo proximal o asa de Henle están lesionados.
Se puede ver un ejemplo:
suponga que un 10 % de los túbulos proximales se han lesionado porque el paciente ha recibido un nefrotóxico que daña el túbulo proximal (cisplatino, gentamicina)
- Los túbulos proximales deberían reabsorber al día 160 de los 180 l que se filtran , si se lesiona el 10 % de los túbulos, se dejan de reabsorber 16 l , que sumados a los que llega normalmente al asa de Henle (20 l) supone 36 l día , perder semejante cantidad en un día es incompatible con la vida.
-En lugar de ello , los túbulos distales de ese 10 % de nefronas que tienen lesionado el túbulo proximal , reciben mucha mayor cantidad de líquido que el otro 90 % , activan el feed -back tubuloglomerular , cierran las arteriolas aferentes conrrespondientes y sus glomérulos dejan de filtrar. El filtrado glomerular ha disminuido, pero sólo un 10 %, El feed-back tubuloglomerular es un mecanismo de defensa frente a la lesión de la nefrona proximal.
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