Túbulo renal

El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos características:
-No hay moléculas de más de 7000 daltons, (no hay proteínas)
-Tiene a misma composición iónica que el plasma.

Por tanto, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado:
-Junto a las moléculas que hay que eliminar, contienen sustancias que no se deben perder, pero que han sido filtradas porque son pequeñas: glucosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfato.

-Algunas sustancias que hay que eliminar no han atravesado el filtro porque son de más de 7000 daltons o porque van unidas a proteínas (fármacos)

-La orina que se excede debe estar equilibrada con los líquidos y electrolitos que el sujeto haya ingerido.

Las funciones del túbulo serán:
1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción.
2. segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado: secreción
3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto.

Se habla de excreción como la resultante de:

Excreción igual a filtrado +secreción -Reabsorción. 

El túbulo nace como continuación del glomérulo, tiene un recorrido cortical, hace una horquilla o asa con la que puede o no llegar hasta la médula (nefronas yuxtaglomerulares frente a corticales), un nuevo recorrido cortical, y baja finalmente hasta la papila con el segmento conocido como túbulo colector, que baja rodeado por las horquillas de las nefronas que lo rodean.

En cada segundo deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden:
1. Movimientos de solutos, sistemas de transporte más relevantes
2. Movimientos de agua. Permeabilidad al agua del sujeto en cuestión.
3. Diuréticos:
4. Implicaciones del segmento  en patologías renales.

Sobre el túbulo completo es conveniente repasar la regulación hormonal y finalmente, estudiar los principales trastornos hidroelectrolíticos y acidobásicos.

El túbulo proximal:
Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado y debe reabsorber 80 % de todo el filtrado.

Movimientos de solutos:
Bicarbonato: a nivel apical un intercambiador segrega H+ , hacia la luz a cambio de NA+ (NHE3). En la luz , los H+, se combinan con HCO3- en presencia de anhidrasa carbónica, formándose CO2 y h20, que se reabsorben.  El CO2 y el H2O dentro de la célula , y en presencia de otra anhidrasa carbónica regeneran HCO3- Y H+, El primero abandona la célula a nivel apical, y el segundo es segregado de nuevo a la luz. Este proceso reabsorbe HCO3 NA y se acompaña de agua. Como resultado, la HCO3- en la luz del proximal va cayendo desde 25 mEq/L , al tiempo que la CL aumenta. En las últimas secciones del túbulo proximal la mayor Cl - en el túbulo respecto al capilar provoca un arrastre de fluido entre las células, reabsorbiéndose CL, Na, k, Agua, y Urea.

Rebsorción de solutos:
existen transportadores apicales que reabsorben glucosa, fosfato, y aminoácidos . También se reabsorben oligopéptidos , cadenas ligeras k y L , y la poca albúmina que se haya escapado del glomérulo. Las proteínas se reabsorben por pinocitosis.  

Secreción de solutos: 
existen varios sistemas basolaterales para segregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga positiva (organic cation transporters , OCT ) o carga negativa (organic anion transporters OAT). Estos transportadores permiten eliminar sustancias que normalmente no se filtrarían por ir muy unidas a proteínas.

Movimientos de agua 
El proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reabsorben solutos, el agua es arrastrada con ellas (convección). Un túbulo proximal tiene un volumen de 0.1 ul , pero es capaz de reabsorber en un día 120 ul, más de 1000 veces sus propio volumen.

Diuréticos: Todo el movimiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsorción de bocarbonato, Si esta se inhibe , se producen grandes diuresis con bicarbonato, agua, cloro, sodio, y potasio. El diurético que hace esta función es la acetazolamida que lo consigue inhibiendo la anhidrasa carbónica . Su efecto diurético es proporcional al bicarbonato, en el ultrafiltrado. Si la HCO3- p se reduce ( acidosis metabólica) , la acetazolamida pierde su efecto.  Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez menor a medida que va provocando la pérdida urinaria de bicarbonato.

Tubulopatías:
Acidosis tubular proximal tipo II Se produce por un defecto en la anhidrasa carbónica intracelular del túbulo proximal que reduce la reabsorción de bicarbonato: una parte se reabsorbe , pero el resto se pierde con la orina. Al reabsorberse menos bicarbonato, su concentración en sangre disminuye, y aumenta la cantidad de bicarbonato que llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector cortical actúa como "anión no reabsorbible" , provocando la salida de más K+ hacia la luz, que se pierde por la orina con el bicarbonato.  como consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo proximal es la pérdida de citrato por la orina, que protege al túbulo de la precipitación del calcio, ya que el citrato forma sale solubles con el calcio e impide la formación de fosfato calcio y oxalato cálcico.  Síndrome de Fanconi: se caracteriza por la pérdida simultánea de glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina.  Se debe a un defecto en el funcionamiento del trasporte de Na+ en la célula proximal que repercute en todos los sistemas de cotransporte con Na+ , Puede asociarse a acidosis tubular proximal (tipo II)

ASPECTOS CLÍNICOS: REVELANCIA DEL TÚBULO PROXIMAL EN LA CLÍNICA

Amoniogénesis: El túbulo proximal fabrica NH3 para enviarlo al túbulo colector cortical , para que dicho segmento pueda excretar sus propios protones. El NH3 se obtiene a partir de los grupos NH2 de la glutamina.
- Cuando hay alcalosis metabólica, el NH3 no se envía hacia la orina, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el hígado (ciclo de la urea)
- Cuando hay acidosis metabólica, el NH3 se envía al túbulo colector cortical donde ayuda a atrapar los H+ que se eliminan en exceso, arrastrándolos a la orina.

Síntesis de la vitamina D: la alfa, hidroxilasa se encuentra en el túbulo proximal. Es necesaria para completar la síntesis del metabolito activo de la vitamina D:  la 1,25 (OH)2 D3 (Dihidrocolecalciferol). Cuando el riñon ha perdido el 70 % de las nefronas por alguna enfermedad crónica, la cantidad de vitamina D activa disponible comienza a reducirse, produciéndose la osteomalacia ( o raquitismo en niños)  que forma parte del cuadro óseo característico de la insuficiencia renal conocido como osteodistrofia renal.

Excreción de fosfato y PTH. El transporte de fosfato en el proximal es regulado por PTH . En el hiperparatiroidismo primario, PTH  inhibe la reabsorción de P, aumenta la excreción fraccional de P (EFp >25%) y se produce hipofosfatemia. En el hipoparatiroidismo , aumenta la reabsorción de fosfato, la EFp menor 5% y hay hiperfosfatemia.