Tumores fosa posterior . radiología.

Tumores de fosa posterior.
Objetivos de Aprendizaje

A) Repasar la genética y biología molecular en los tumores más comunes infratentoriales.
B) Correlacionar los hallazgos genéticos con la localización y los hallazgos de imagen en meduloblastomas.
C) Actualizar conceptos en astrocitomas pilocíticos esporádicos hereditarios y su relación con imágenes.
D) Caracterizar por imágenes los ependimomas en niños de acuerdo a su grado y hablar de su pronóstico.
E) Revisar los gliomas del tallo cerebral diferenciando el glioma difuso de la línea media de los de tipo regional

Tumores supratentoriales:  adultos 
tumores infratentoriales más comunes en niños.

Goals and Disclosures.

Review basic imaging and new concepts
(biological-imaging) for:   - Medulloblastoma (MB)  - Astrocytoma ( cerebellar, brainstem) - Ependymoma. 

-Disclosures: book   royalties.

SUBGROUP 3 ( C, NON WNT-NON SHH)  línea media, captar medio de con

Found in infants , and children, never in adults  , Large cell, anaplastic more common. 
- High rate of metastases ( most medullos presenting with metastases are group C) 
- Has the worse prognosis .
- Midline cerebellum.

SUBGROUP 4  D, NON WNT - NON SHH
-Classic MB
-Comprise mayor 30 % of all MBs
- Intermediate prognosis
-No clear molecular pathogenesis
-More common in males.
-Midline cerebellum.
linea media pero no captan contraste, Neuroblastoma, no subgrupo, raros, prognóstico intermedio, mejor que grupo c pero pero que los otros dos.

-   ALGORITMO  - Toronto

angolo cerebelo pontino      hemisferio cerebeloso     lineamedia IV Ventrícu
parte inferior de los                                                  meduloblastoma
pedúnculos cerebrales.


WNT S                                          SHH     
lateral cerebolopontino                altamente celular ,
                                            altamente agresivos

                                             meduloblastoma desmoplasticos
                                             hemispheric nodular -


ASTROCITOMA  WHO I - Grado tumores fosa posterior , sobrevida buena, hay dos tipos de astrocitoma, esporádico y heredado.

Pylocytic Astrocytomas.  PAs, are  2 nd most common tumor after MB in the 0-4 year age group - Survival:   - 100 % at 5 year and 96
4 a 10 year.

segundos mas comunes, en niños menores de 5 años, fran supervivienvia.

-SPORADIC: Cerebellar, grows, need Tx, almost never malignant, more common.   casi no es maligno, más común, crece, cerebeloso, necesita tratamiento. localizados
-INHERITED: (heredado)  optic chiasm -hypothalamus, no growth, may regress, no Tx indicated, occasionally become anaplastic, less common.  son difusos, neurofibromatosis tipo i, quiasma óptico, nervios ópticos difusos por astrocitoma, generalemente se comportan de manera extraña, pueden disminur tamaño, se comportan como hamartoma,

PA  GENETICS
- Duplication-fusion of 7q34  BRAF is typical, unique and present in up to 80 %  - quinasa serina y treonina -
-Cerebellar, brainstem, optic pathways
-Serine -threonine kinase   anormalidad de prolifereción celular.
-Controls cell proliferation and growth
-Is molecular marker of pilocytic astrocytomas.
cuando esta BRAF ausente en astrocitmoa difuso,  mutación IDH siempre ausente en astrocitoma pilocítico.

IDH mutation is always absent (IDH mutation seen in difusse cerebral gliomas) 
astrocitoma esporodia no heredaddo , grado i, no tiene perfusión, parte sólido es hipocelular comparada con el cerebelo, y por lo tanto es benigno, atípico, nódulo sólido astrocitoma es hiperintenso, es tumor benigno.

Ejemplo: paciente con Neurofibromatosis con astrocitoma pielocitico de tipo anaplásico.

ADC  of pilocytic astrocytoma vs medulloblastoma
meduloblastoma restricción difusión con respecto a tejido hemisferio cerebeloso normal, astrocitomas pielocíticos tienen una señal más alta que el tejido vecino cerebeloso porque tienen menos células que el cerebelo.

Los ependinomas tienen áreas que tienen restricción de la difusión y áreas que no tiene restricción usar el mapa de ADC distinguir apendinomas astrocitonmas y meduloblastomas es difícil.

ependinoma y astrocitoma pielocítico.

-BRAINSTEM GLIOMAS TYPES.

- 1 . Regional: arise in midbrain, medulla, dorsal pons ( BRAF más low grade , pilocytic )
- 2. Diffuse midline gliomas:
- Histone  (H3 k27 ) mutated ( worse prognosis)
    always  grade 4 ( 10 % alive at 2 years)
- H3  K27  Wild type   No tiene mutación de la histona.
   grades 2-4
-No distinguishing features by MIR between them.  No hay marcadores.

incluyen astrocitomas medulares - pronosticos malos por ubicación

EPENDYMONA.

-Ependymal cells are pluripotential 
  - Ependymomas contain glial and neuronal markers. Diagnóstico puede ser complicado desde punto de vista de histologia convencional.
-Survival at 5 year : 50 %  pronostico prove.
   - Chemo does not work  - quimioterapia no efecto.
   - Surgery  and XRT are standard treatments - cirugía define el pronóstico. 
-WHO 2016  recognizes onlu one genetically distinct variant of all ependymomas: RELA positive. (supratentorial)

- EPENDYMONA

-Clinically an by imaging 3 diferentes tipos: 
   - Cuarto ventrículo, niños (1-5 años) no gender
   -Cerebral, children but 2 nd peak: 30 year , no gender.
   - Spinal cord, young adults, NF - 2 , males ( myxopapillary (grado i parte distal del cono medular) not included here).

EPENDYMOMA TRADITIONAL  HISTOLOGY

GRADO I                 GRADO II                GRADO III
Subpendymoma        Cellular                   Anaplastic.
Myxopapillary           Papillary
                             Clear cell
                             Tanacytic


EPENDYMOMA GENETICS

Spine                   Cerebellum        Supratentorial
subependymoma     Subependymoma  Subependymoma
Myxopapillary        Subtype A          SubtypeRELA +
Anaplastic             Subtype B            Subtype YAP 1.

EPENDYMOMA CEREBELLUM
- Supependymoma: Oldere age than all others (60 year 7 %)     100 %  5 yr survival  -  menos de 10 % variaciones de tumores fosa posterior, encontrados en parte inferior iv ventriculo, puede tener hidrocefalia.
-Subtype A: most common type  50 %  worse prgnosis, 70 % male.   apariencia invasiva por RMN.
   Midline, more invasive on MRI more recurrences.
   Hypermethylation of CpG , silencing of polycomb recessive complex 2 ,

-Subtype B:  2 nd  most common type in cerebellum  10 % good prognosis  - Midline and lateral CPA región.   luscha o predominante angulo cerebelo pontino - tiene mejor pronóstico que el típico de la línea media.

- In Summary:
There are 4 distinct types of MeduloBlastomas With different genetics, clinical finding and prognosis.
-Brainstem, cerebellum  and optic astrocytomas BRAF have unique genetics different than other astrocytomas.  BRAF Positivo tienen un mejor pronostico.
 -there are 3 distinct types of cerebellar ependymoma with different genetics and prognosis.

clasificación de los tumores cerebrales. - Nuevas definiciones.

1979 : Se inició clasificación de los tumores cerebrales.

The 2016 world Health Organization Clasification of Tumors of the central Nervous System.

multiforme ya no en glioblastoma
GBM : Todavía se puede utilizar las siglas.

quitar Gliomatosis Cerebri

PNET :Se va a quitar
Oligoastrocitoma : sólo casos comprobados genéticamente

°°°  Revisión
Gliomas difusos
Meduloblastomas
Ependimal tumores

°°°° Introducción of new entities.
- Diffuse midline Glioma H3 K27 M : Niños
- Embryonal tumor with multilayered rosettes C19MC-altered.   rosetas
- Diffuse leptomenigeal glioneuronal tumor
- Anaplastic PXA : se incluyeron
- Multinodular and Vacuolated ganglion cell tumor.

°°°° Gliomas
- Adultos
-Pediatricos
-spinal           los tres mismas características histológicas , pero son genéticamente diferentes, los tratamientos y pronósticos diferentes.
°°°° Medulloblastomas
°°°° Ependymonas
°°° New terms


Gliomas del adulto: se dividen en 2  -difusos Gliomas : clasificado por OMS EN II   III    -  IDH mutated
                                          - IDH Wild type
                                          - Non able to determine
                                              - Glioblastoma   IV.

IDH: Isocitrato deshidrogenasa. - NADPH - Hace parte de ciclo de krebs - isocitrato a alfaquetoglutarato: primera mutación tumores astrocítricos.  - tumor tiene esta mutación tienen mejor pronóstico
°°°°   IDH ANTIBODY
- anticuerpo monoclonal para la IDH: Permite mirar si es mutado o es de tipo salvaje
- 100 % probability of distinguishing a tumor form reactive astrocytosis - in small biopsies.
- In the right setting IDH (Capper et al study) positive is truly for tumors.

- Antibody is against a mutant protein - look for positive staining.

-If very small tumor load, the antibody can detect tumoral cells better than genetics !!!

IDH  Antibody
°°°° Not in adult spinal cord  - no tumores columna.
°°° Not in children younger than 14 yo  - no en menores 14 años .
°°° Early  2009  IDH  1 antibody   citoplasmáticas.
°°° IDH   2 no antibody.     mitocondriales.  15 % no podemos ver .   


OTHER TUMORS IDH - 1
°°°  Adult intracranial astrocytomas. 
Other tumors, not gliomas
- Chondrosarcomas skull base.
- Acute myelogenous leukemia

°No syndromes than connect them.

° Codes for a protein - 2 hydroxyglutarate compound.


IDH TELLS TUMOR LINEAGE

°There is a whole number of tumors that arte not part of this lineage, tumores que no hacen parte de este linaje. 
° Perfect for tumors if you are in the right category.
- Not in spine  or children under 14
- It would  not work  for pilocytic astrocytomas and pleomorphic astrocytomas because it is in the wrong family.    astrocitoma en médula esponal.

8-12 %  Astrocitoma difuso IDH 2 que no se pueden detectar no tenemos anticuerpo.

IDH

°  8-12 % of diffuse astrocytomas and IDH más GBMs carry another mutations  (IDH 2 ) 
°  IDH 2 mutation - no antibody .

° Most of the marjers Do not distinguish grade they  distinguish lineage
anticuerpo no distingue grado  I II III IV - Si no linaje , linaje es más importante en el tratamiento.

IDH STATUS TRUMPS GRADE.
Entities - most important ; son unique it has tis own heading , qué tipo de lesión es

Variants - some difference in genetics  , variantes de la misma lesión

Patterns - not sure what the clinical implications are.  la forma como se comporta en imágenes esas lesiones.


Entidades: IDH POSITIVO O NEGATIVO
Tumores que estan mutados: paciente jóvenes, poco realce , localización :anterior, frontal y lóbulos temporales.

MRS  espectroscopia. 
° Metabolite Dextro-2 hydroxyglutarate: mutación IDH Positivo.
° Yes with MRS small peak
   - Good baseline
   - Tiny

CAN WE TELL FORM IMAGING IF A TUMOR IS IDH POSITIVE OR NEGATIVE ?
- Not in anatomic images.
- IDH mutated tumors typically happen on:
° Young patients
° Show little or no enhancement.
°Located in frontal and temporal lobes.


ADULT GLIOMAS
                                  -Co deletion 1p19q Oligodendroglioma   

             °°° IDH Mutated - ATRX mutation -astrocytoma

Diffuse
Gliomas   °°° IDH  Wild type  más agresivos

             °°° Undertermined   - Astrocytoma NOS.


Diffuse Gliomas

there is a commonn lineage for all diffuse gliomas

-co-deletion   1p19q  vs ATRX mutation

-Boy or girl  ?

- IDH 1 MUTATED

°ATRX -Only positive in astrocytic lineage ( alfa thalasemia metal retardation  x-linked gene )  Solo positivo en astrocitico linaje.

°Mutually exclusive of  1p 19 q co-deletion.

°Eliminated mixed  glioma  in  98 % of cases.

° Created an antibody to the normal protein of ATRX. : creado un anticuerpo al normal proteína de ATRX.

Estos marcadoes no están con todas las mutaciones que existes, pues hay muchas. 

si no se puede hacer prueba se conoce NOS

OLIGODENDROGLIOMAS NEED TO BE IDH MUTATED

If cannot do testing : NOS

° In addition:   should  have co - deletion
° Oligoastrocytoma is out.  - SACAR TERMINO OLIGOASTROCITOMA.

° Rare tumors in pediatrics that are oligodendrogliomas not co-deleted.


DIFFUSE ASTROCYTOMAS

Grade still exists but IDH  status  is a better prognostic factor. el grado todavía existe pero el IDH estatus en mejor pronóstico.

IDH  NEGATIVE - WILD TYPE  ANAPLASTIC ASTROYTOMAS

-20 % of all Astrocitomas Anaplásicas 
-Shared spectrum grade III and  IV  de la OMS.
-If predominant in the midline en niños - share hystone  mutation.

ADULT GLIOMAS

OMS  II                    OMS  III
Oligodendroglioma        Anaplastic  Oligodendroglioma     
Astrocytooma              Anaplastic  Astrocytoma
Astrocytoma  wild type  Anaplastic  Astrocytoma wild type
Astrocytoma NOS         Anaplastic Astrocytoma NOS.

ADULT   GLIOBLASTOMAS - GBM

° IDH  MUTANT 
° IDH WILDTYPE

GBM IDH WILD TYPE
95 % Glioblastomas son primarios
-Older patients
-Poor  prognosis

GMB IDH MUTANT
° Better prognosis
° Secondary  BGM
° Rare
° In younger population

GBM - IDH  MUTANT
° Anterior  frontal lobe  location and lack  of enhancement seems to correlate with  IDH postivie mutation. -localización es más frontal y le falta realce y se correlaciona con IDH mutation positiva.
20 % glioblastomas van a tener IDH Positivo.

STANDARD OF CARE

°If available: do IDH status to immunoshistochemestry.
°If  no available:   NOS if cannot do IDH.

GLIOMATOSIS CEREBRI
° Out
° Now it is a pattern
° It can be any one of the gliomas
° The most common is the AA IDH  wild - type
patrón infiltrante de gliomas.

Estructura de la dermis 3

Se encuentra bajo la epidermis, separada por la membrana basal. Procede del mesodermo y se divide en dermis papilar  o superficial y en dermis reticular o profunda.    El mayor  componente  es el colágeno tipo I.   Además existen fibras elásticas, fibroblastos, mastocitos,histiocitos, vasos y terminaciones nerviosas.   Algunas de estas fibras nerviosas forman los corpúsculos de Meissner en las papilas dérmicas,  responsables  del tacto, y los de Vater - Paccini en la dermis  profunda,    que responden  a la presión.

En la dermis se encuentras los anejos cutáneos, que son los siguientes.
° Folículos pilosos: se localizan en toda la superficie corporal, excepto en las palmas y en las plantas.  El pelo tiene tres fases en su ciclo de crecimiento. 
- Anágeno:   2-5 años .fase de crecimiento.
- Catágeno: 2-5 semanas, involución
- Telógeno:  2-5 meses, caída.

En condiciones normales, el 90 % de los folículos pilosos se encuentra en fase anágeno.  En los efluvios telógenos muchos folículos entran en telógeno y se produce una caída acentuada  de pelo.  Es frecuente   tras el parto, por una infección o por un estrés intenso.  El número y la distribución  corporal  de los folículos  pilosos está condicionado por factores genéticos  y hormonales.   Al desarrollo exagerado de pelo en un individuo, no dependiente de alteraciones androgénicas, se le denomina hipertricosis.  El hirsutismo es un aumento del pelo en mujeres por exceso androgénico en localizaciones propias de varones ( por lo que no es un término aplicable al varón) .

El folículo  se divide en tres partes anatómicas:
-Infundíbulo o porción superior:  entre el orificio  folicular  y la desembocadura  de la glándula  sebácea.
- Istmo o zona media:   que llega  hasta la inserción del músculo  erector del pelo.
- Porción  inferior o base.   


Glándula sudorípara apocrina ---------decapitación---hidrosadenitis.
Glándula sudorípara ecrina ----------exocitosis  -----periporitis.
Glándula  sebácea --------- lisis celular  ---- Acné


Glándulas sudoríparas ecrinas:     localizadas en casi todo el cuerpo en especial en las palmas , las plantas, y las axilas. Su secreción es merocrina ( por exocitosis,  sin pérdida celular )  y se regula por el sistema nervioso autónomo  (fibras colinérgicas) 

Glándula sudorípara apocrina:  desemboca en el infundíbulo , por encima de donde lo hace la glándula sebácea. Abundan  en la  región anogenital,  las axilas  , las areolas y el vestíbulo nasal.   Tiene secreción  por decapitación o apocrina.   su desarrollo es hormonal y comienza a funcionar después de la pubertad  bajo el sistema  nervioso autónomo.  ( fibras adenérgicas)   

Glándula sebácea:   desemboca en el infundíbulo  del folículo piloso.   Se distribuye   por   toda  la superficie corporal, excepto  en las palmas y en las plantas-  Su secreción    es holocrina ( toda la célula , con pérdida celular-) y su control es hormonal. 

Estructuras y función de la piel. epidermis 2

Estructura de la epidermis. 

La epidermis es un epitelio estratificado y avascular de origen ectodérmico.   Se divide en los siguientes estratos:
- Basal o germinativo: contiene  queratinocitos basales, melanocitos y células de Merkel.
- Espinoso: queratinocitos unidos por puentes intercelulares ( desmosomas)
- Granuloso:queratinocitos que contienen gránulos de queratohialina.
- Lúcido: sólo presente en palmas y plantas.
- Córneo: células muertas, queratinizadas, sin núcleo (corneocitos)

Los tipos de células que constituyen las distintas capas de la piel son los que se encuentran a continuación:

- Queratinocitos (90%): son las células mayoritarias en la epidermis.  Contienen las siguientes estructuras:
- Gránulos de queratohialina: presentes en los queratinocitos del estado granuloso.  Contienen filagrina un precursor de la queratina.
-Corpúsculos de Odland o queratinosomas: en los queratinocitos de los estratos granuloso y espinoso de la epidermis.    Contiene lípidos  y proteínas que serán vertidos al espacio intercelular para permitir la cohesión de los corneocitos y formar una barrera impermeable que evita la pérdida del agua.

- Melanocitos: ( 5-10 %) asientan en la capa basal en proporción 1/10  con los queratinocitos. Derivan de la cresta neural.   Se relacionan con otras células mediante dendritas, por las cuales traspasan la melanina de los melanosomas (donde se sintetizan) a los queratinocitos.  El color de la piel depende del tamaño de la distribución de los melanosomas, no del número de melanocitos.

-Células de Langerhans (2-5 %) células dendríticas de origen mesodérmico localizadas en el estrato espinoso.  También asienta en la mucosa oral , en la genital, en los ganglios y en el timo.Pertenecen al sistema mononuclear fagocítico y se originan en la médula ósea . Forman parte de la inmunidad celular, pues presentan antígenos a los linfocitos T. Al microscopio electrónico, se aprecian unas formaciones intracitoplasmáticas en forma de raqueta, denominadas gránulos de Birbeck, que son patognomónicas.

-Células  de  Merkel  ( <1%)  son de origen neuroectodérmico. Se localizan en la capa basal y se cree que son receptores táctiles.   Al microscopio óptico , y con impregnación argéntica, se observa  una formación discoide en su porción basal, denominada disco de Merkel.

Generalidades Dermatología 1

La máculo no una lesión palpable, la pápula si.
La púrpura senil produce máculas.
La característica fundamental del habón es su evanescencia (menos de 24 horas)
El nódulo se palpa mejor que se ve y es la lesión típica de las paniculitis.
El signos de Darier es patognomónico de las mastocitosis.
El fenómeno de patergia es típico de la enfermedad de Behcet , del pioderma gangrenoso y del síndrome de sweet. 
Las lesiones secas se tratan con productos ricos en grasa (pomada y unguentos)
Las lesiones agudas y exudativas se tratan con fórmulas con gran proporción de agua (lociones y fomentos)
El efecto secundario más frecuente de los corticoides es la atrofia cutánea.
El uso fundamental de los antihitamínicos es por vía oral. Las formas tópicas deben evitarse.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

En la Enfermedad renal crónica la paratohormona y el P están elevados, mientras el calcio y la vitamina D están descendidos.
A medida que empeora el filtrado, aparecen: hiperparatiroidismo secundario, anemia, acidosis y en estadíos terminales oliguria, hiperpotasemia e insuficiencia cardíaca.

La causa más frecuente de ERC es la DM.

Hay tres indicaciones para iniciar diálisis aguda: a) clínica urémica  b) alteraciones iónicas y electrolíticas que no responden a tratamiento conservador, y c) sobrecarga de volumen que no responde a tratamiento.

El síndrome de desequilibrio se produce por una oscilación iónica brusca entre la sangre y el LCR tras una diálisis muy eficaz, lo que produce edema cerebral.

DEFINICIÓN:
La enfermedad renal crónica ERC es la pérdida gradual y progresiva de la capacidad renal establecida en más de tres meses.
Se caracteriza por una lesión renal, que puede ser:
° Estructural: cuando existen alteraciones detectadas por técnicas histológicas o de imagen.
°Funcional: cuando existe alteración en:
-Eliminación de los productos de desecho del metabolismo nitrogenado, por ejemplo, creatinina, urea, ácido úrico. etc.
-Regulación del equilibrio hidroelectrolítico, que origina alteraciones del volumen plasmático, la natremia, los niveles de potasio, calcio , fósforo y magnesio.
-Regulación del equilibrio ácido-base: se produce normalmente acidosis con aumento del anión gap.
-La función hormonal: el riñon interviene en:
°Formación de eritropoyetina EPO por las células del intersticio medular.
°La activación de la vitaminaD, ya que la segunda hidroxilación de la vitamina D ocurre en el túbulo proximal,
°Activación y transmisión de señales del SRAA (sistema renina angiotensina aldosterona)
°La conversión periférica de T4 en T3.
°La degradación de insulina y cortisol.

-Otras alteraciones: como la pérdida de proteínas y alteraciones en el sedimento urinario.

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA;
Mixta 5%
Enfermedad poliquística del adulto 9 %
No filiada 12,7 %
Intersticial 13 %
Glomerular: 15,7%
Vascular: 20,1 %
DM 24,4%

CLÍNICA:
Estadios de la ERC
I:   Daño renal con FG normal o aumentada mayor 90 ml/ min
II:  Daño renal con FG levemente disminuído 60-89 ml/min
II:  FG moderadamente disminuído 30-59 ml/min
IV: FG gravemente disminuído 15-29 ml/min
V:  ERC terminal FG menor 15 ml/min.

Uremia:

Digestivo: Es característico el mal sabor de boca y el fetor urémico (mal olor secundario de la degradación de la urea en saliva) , así como anorexia (alteración urémica que mejora con hemodiálisis) las náuseas y los vómitos. Se ha observado que existe mayor tendencia a úlcera péptica y al sangrado digestivo. 

Neurológico;

La clínica típica incluye embotamiento, somnolencia, cansancio, insomnio,el síndrome de las piernas inquietas, y la neuropatía periférica ( alteraciones primeramente sensitivas que pueden evolucionar a motoras). Los calambres también típicos, son secundarios a la hipocalcemia. 

Piel: 

La coloración característica es cetrina ( por anemia y retención de urocromos) muy frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario a PTH y calcificaciones subcutáneas), cuando las cifras de urea son muy altas se puede ver la escarcha urémica (polvo fino resultante tras la evaporación de un sudor con alta urea) 

Nutrición:

Actualmente, el sobrepeso es el índice de masa corporal más frecuente en los pacientes con ERC; sin embargo debido al estado inflamatorio crónico, la mayoría estan malnutridos, lo que le predispone a infecciones y enlentece la cicatrización de las heridas. 

Respuesta inmunitaria:
La ERC origina inmunodeficiencia funcional con lo que se considera a estos pacientes inmunodeprimidos, y por ello se incluyen en las campañas de vacunación estacional.

CARDIOVASCULARES:
La causa más frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular
Las alteraciones que se producen son las siguientes.

Hipertensión: Es la complicación más frecuente de la ERC. El tratamiento se basará en el control de la volemia (con diuréticos) y la restricción de sal. Los antihipertensivos de elección serán los antagonistas del SRAA se ha de ser cuidadoso con el uso de inhibidores del SRAA porque tienen riesgo de producir hiperpotasemia.

Hipertrofia ventricular izquierda: Es secundaria a la hipertensión prolongada , la arterioesclerosis y la sobrecarga de volumen.

Insuficiencia cardiaca: La alteración funcional más frecuente es la disfunción diastólica, que impide tener un manejo adecuado de la sobrecarga de volumen y, por tanto, tiene mayor tendencia a la insuficiencia cardíaca.

Enfermedad coronaria y vascular periférica: Se debe a que tanto las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo, como la hipertensión, la hiperhomocisteinemia y los transtornos lipídicos favorecen la arteriosclerosis.

HEMATOLÓGICAS:
ANEMIA: La anemia es un dato constante en la ERC , excepto en algunas etiologías como, por ejemplo, la poliquistosis. Entre las causas de la misma están:
DÉFICIT DE ERITROPOYETINA: La anemia de la ERC es habitualmente normocítica normocrómica. Los objetivos de hemoglobina en estos pacientes están entre 10-12 mg/dl . Si los niveles son menores, o existe sintomatologíase administra EPO-recombinante.

DÉFICIT DE HIERRO

DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

VENTILACIÓN MECÁNICA

 DE VENTILACIÓN MECÁNICA

El empleo de la ventilación mecánica permite mejorar los síntomas y reducir las complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) . Los recientes avances en la tecnología de los microprocesadores han incrementado la sofisticación de los ventiladores mecánicos, hecho que ha comportado la aparición de nuevas modalidades ventilatorias, se dividen las modalidades en modalidades convencionales, modalidades alternativas, y nuevas modalidades.

En las convencionales, se describen aquellas que son más ampliamente empleadas; en la alternativas, aquellas cuyo uso es menos habitual, y en nuevas modalidades se incluyen las que han sido recientemente introducidas y están disponibles en los ventiladores mecánicos de última generación.

Aunque el concepto de respiración artificial se reconoció en el siglo XVI por Vesalius no fue hasta el siglo XX que la ventilación mecánica se volvió una modalidad terapéutica ampliamente usada.

Cómo existen diversas alternativas, la elección del modo de ventilación mecánica debe considerar:

-El objetivo preferente de la ventilación mecánica.

-La causa y tipo del fracaso repiratorio; su carácter agudo o crónico.

-Si la patología pulmonar es obstructiva o restrictiva.

-El patrón ventilatorio y estado hemodinámico del paciente.

Además para el mismo enfermo, su situación clínica y fisiopatológica varía en el tiempo , por lo que hay que adaptar a ella el régimen del respirador.

El primer punto es discernir si hay necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria del paciente . Luego seleccionar el modo más apropiado en consonancia con el estado del paciente y los objetivos pretendidos con la ventilación mecánica.

Los modos de ventilación mecánica por la variable controlada se dividen en dos grandes grupos : Ventilación volumétrica y ventilación barométrica.  Posteriormente , las variables de fase deciden si el modo es controlado, asistido o presión soporte u otros.

Existe un acuerdo general en los principios que deben guiar el uso de la ventilación mecánica:

-          Para minimizar los efectos colaterales, los objetivos fisiológicos de la ventilación mecánica no tienen que estar en el rango. Por ejemplo , a veces puede ser beneficioso permitir una PaCO2 aumentada en lugar de los riesgos que provoca la hiperinsuflación pulmonar.

-          La sobredistención alveolar puede causar daño alveolar o barotrauma y las maniobras para prevenirlo deben instituirse si es necesario. Debe reconocerse que las causas de lesión pulmonar inducida por el respirador es de causa multifactorial. La presión meseta es el mejor parámetro, clínicamente aplicable de promedio de la presión alveolar máxima, para evitar de esa manera la sobredistensión alveolar. La presión meseta alta > 35 centímetros de H2O puede causar más daño en los paciente que los valores altos de FIO2.

-          La hiperinsuflación dinámica HD auto PEEP O PEEP intrínseca , a menudo pasa inadvertida y debe medirse o estimarse, sobre todo en los pacientes con obstrucción de la vía aérea. El tratamiento debe dirigirse hacia limitar el desarrollo de la HD y sus consecuencias adversas en estos pacientes.

DEFINICIONES

1-      OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA: Asegurar que el paciente reviva mediante la ventilación pulmonar, el volumen minuto apropiado requerido para satisfacer las necesidades respiratorias del paciente, sin provocar daño a los pulmones, ni dificultar la función circulatoria, ni tampoco aumentar el discomfort del paciente.

2-      MODALIDADES (DE LA OPERACIÓN DEL VENTILADOR) La forma mediante la cual un ventilador alcanza los objetivos de la ventilación mecánica. Una modalidad puede identificarse o clasificarse especificando una combinación de

·         Patrón respiratorio producido (control respiratorio primario variable y secuencia respiratoria)

·         Tipo de control ( clasificación de la estrategia de alto nivel: ajuste de control jerárquico, autocontrol jerárquico, ajuste de control adaptativo)

·         Estrategia específica ( variables de fase, lógica operacional, valores de parámetros)

3-      SECUENCIA RESPIRATORIA: Hay tres secuencias respiratorias posibles denominadas de la siguiente forma:

·         A) Ventilación Obligada continua (CMV): Todas las respiraciones son obligadas.

·         B) Ventilación Espontánea continua (CSV): Todas las respiraciones pueden ser mandatarias o espontáneas. Las respiraciones pueden ocurrir separadamente ej IMV o las respiraciones pueden sobre imponerse una a la otra (Ej: Las respiraciones espontáneas sobre impuestas sobre las respiraciones mandatarias como en “bilevel” BIPAP la ventilación de liberación de presiones en vía aérea APRV o las respiraciones mandatarias sobre imponerse sobre las respiraciones espontáneas como en la ventilación de alta frecuencia administrada durante la respiración. Cuando la respiración mandatoria se dispara por el paciente se refiere comúnmente como mandatoria sincronizada (SIMV para designar las secuencias respiratorias generales.

4-      PRESION TRANSRESPIRATORIA: La diferencia de presión en los pulmones, vías aéreas (incluyendo todo o parte del circuito respiratorio) y la pared torácica. Presión en vías aéreas menos la presión sobre la superficie corporal (Paw –Pbsa) . De manera rutinaria referida simplemente como “presión transrrespiratoria”

5-      VARIABLES DE CONTROL: Las variables  presión , volumen o flujo que manipula el ventilador para causar inspiración. De acuerdo con la ecuación del movimiento del sitema respiratorio, si la presión trasnsrespiratoria (TRP) es la variable de control, entonces el volumen y el flujo son dependientes de la resistencia del pulmón, la pared torácica y el circuito respiratorio, así como de la distensibilidad y el esfuerzo muscular. Si el volumen o el flujo son las variables de control, entonces la TRP es dependiente de las resistencias del pulmón , la pared torácica y del circuito respiratorio, así como de la distensibilidad y el esfuerzo muscular. Solo puede manipularse una variable  y sirve como el control variable en un momento dado durante la inspiración.

6-      VARIABLE DE FASE: Una variable (presión , volumen, flujo o tiempo) que es medida y usada por el ventilador para iniciar alguna fase del ciclo respiratorio. El trigger caribale comienza la inspiración; el límite variable ajusta el valor máximo (amplitud) que el control variable puede lograr antes que termine la inspiración; el ciclo variable termina la inspiración. Ej. Una inspiración en particular puede ser disparada por flujo, limitada por presión y ciclada por tiempo. Algunos de los nuevos ventiladores permiten al operador ajustar el valor de umbral de ciclo en las respiraciones cicladas por flujo en la modalidad presión soporte. A los ajustes de alarma se les refiere frecuentemente como “límites” lo que es inapropiado si terminan la inspiración. Para evitar confusión se les debe llamar ajuste de alarma o umbrales.

7-      TIPO DE CONTROL: La categorización de la función de control de alto nivel del ventilador. El control tipo especifica la variación del control y cómo será manipulada (ej cuál perfil se producirá) Hay variedad de formas para manipular las variables de control durante la ventilación mecánica. Las dos categorías básicas son: Control de Asa abierta (Open Lood control) y control de Asa cerrada ( Closed Loop control )

*Control de Asa abierta: La salida del gas se controla mediante la entrada determinada por el operador ej: flujo y tiempo inspiratorio y alteraciones en el medio (Ej, escapes en el circuito , cambios en la mecánica pulmonar y el esfuerzo respiratorio). Las salidas de gases no se miden y por lo tanto no se usan para hacer ajustes correctivos.

*Control del Asa cerrada: La salida del gas se mide proporcionando una señal de retroalimentación que puede compararse con el valor de entrada. En el sistema clásico de control por retroalimentación negativa, al censarse una diferencia entre la entrada y salida de gases se genera una señal de error usada para ajustar la salida de forma tal que se equipare a la entrada. El control por retroalimentación fuerza la salida de gas a ser estable en presencia de alteraciones del medio (EJ fugas del circuito, cambio en la mecánica pulmonar y en el esfuerzo muscular respiratorio) Note que la señal por retroalimentación puede ser eléctica. Ej. A partir de un transductor de presión electrónico o mecánico ( algunas válvulas de CPAP) En tales dispositivos , un muelle proporciona el ajuste de entrada y la posición del diafragma ( una medición de la presión gaseosa es la señal de retroalimentación . Cuando la fuerza causada por la presión excede la carga del muelle. El diafragama se reflexiona liberando gas a la atmósfera para liberar la presión. 

B lactámicos

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhibición de la biosíntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana. Son antibióticos bactericidas. Comprenden las penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos, y monobactámicos 

PENICILINAS DE ESPECTRO REDUCIDO: 
CLASE:
- Sensibles a beta lactamasa:   *Parenteral: Bencilpenicilina o penicilina G, penicilina G procaína, penicilina G Benzatina  *Oral:Fenoximetilpenicilina o penicilina V

- Resistentes a beta lactamasa (antiestafilocócicas): *Parenteral: Nafcicilina, Oxacilina, cloxacilina. *Oral: Cloxacilina


PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIO:
-Aminopenicilinas: Activas frente a organismos entéricos *Parenteral: Ampicilina     *Oral: Amoxacilina, ampicilina, bacampicilina.

-Activas frente a microorganismos entéricos y antipeseudomonas:
°Tercera generación:   Carbenicilina,   ticarcilina
°Cuarta generación:  Mezlociclina , azlociclina ,   Piperacilina.

-Combinadas con inhibidores de la Beta lactamasas:
*Parenteral: Ampicilina- Sulbactam,  ticarcilina-ácido clavulánico, piperacilina -Tazobactam, amoxacilina-ácido clavulánico.
*Oral: Amoxacilina-ácido clavulánico.


CEFALOSPORINAS:
-Primera generación: gram positiva y E.Coli  *Parenteral: Cefazolina  *Oral: Cefalexina

-Segunda generación: (Espectro ampliado a gram negativo)
°Activas frente a Haemophilus:  Parenterales:  Cefonicid , cefuroxima  Oral: cefaclor, cefixima,cefuroxima.

°Activas frente a Bacteroides:

-Tercera generación:

-Cuarta generación



CARBAPENEM:



MONOBACTÁMICOS:

CLASES DE BETA LACTÁMICOS - PENICILINAS

PENICILINAS
Todas las penicilinas presentan un anillo estructural común, el ácido 6-amino-penicilánico

FÁRMACO         INDICACIONES                        OBSERVACIONES
Penicilina G         Sífilis, estreptococos, tétanos      Su forma oral se llama penicilina V

Ampicilina            Listeria, enterococos                

Cloxacilina           Estafilococos sensibles            
                              a meticilina

Amoxicilina-         Amplio espectro: gram+           No cubre, Pseudomonas aeruginosa
ácido clavulánico    y gram - , aerobios
                                y anaerobios
Piperacilina           Mayor espectro que                    Cubre bien Pseudomonas
Tazobactam           amoxicilina-ácido clavulánico
                              en Gram -

PENICILINAS ESPECTRO REDUCIDO

SENSIBLES A BETA LACTAMASAS

Penicilina G o bencilpenicilina:
Espectro antibacteriano:
-cocos grampositivos aerobios: neumococo, S pyogenes, S. viridans, S aureus sensibles.
-Gramnegativos aerobios:  Neisseria, Pasteurella
-Anaerobios: especies de Clostridium (No C. difficile) bacterias de la flora bucal (No bacteroides fragilis, estreptococos, Actinomyces y Fusobacterium) especies de espiroquetas (Treponema pallidum, Borrelia y Leptospira)
Es el fármaco de elección (entre otros) en el tratamiento de sífilis, actinomicosis, endocarditis por S. viridans, meningitis meningocócica y tétanos.

La penicilina G aparece en las siguientes formas:

° Penicilina G acuosa:  en forma de sal sódica o potásica: se administra por vía intravenosa en dosis entre 12 y 24.000.000 de unidades al día, administradas habitualmente cada cuatro horas. Útil sobre todo en el tratamiento de la neurosífilis

° Penicilina G procaína:  de administración intramuscular y absorción retardada. Dosis habitual de 600.000 unidades intramusculares cada 12 horas (por ejemplo, en la neumonía neumocócica no complicada)

° Penicilina G Benzatina: De absorción lenta y administración cada tres o cuatro semanas intramuscular. Tratamiento de la sífilis (No en las formas con afectación del SNC) Faringitis estreptocócica y profilaxis de la fiebre reumática.

Penicilina V o fenoximetilpenicilina:  administrarse oral, 250 mg equivalen a 400.000 unidades de penicilina G. Dosis de 250-500 mg cada seis horas en faringitis, infecciones orales o de tejidos blandos poco importantes.


RESISTENTES A BETA LACTAMASA (ANTIESTAFILOCÓCICAS)
° Nafcilina, Oxacilina, Cloxacilina y meticilina.
Son los fármacos de elección en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya que la gran mayoría son productores de penicilasa. El 20% de los S. aureus , y más del 60 % de los estafilococos coagulasa-negativos (grupo al que pertenece Staphylococcus epidermidis) son resistentes a la meticilina, circunstancias que implican resistencia a todos los demás beta lactámicos. Tienen menor actividad que la penicilina frente a anaerobios y no son eficaces frente a gonococo ni bacilos gramnegativos.

ESPECTRO AMPLIADO: 

AMINOPENICILINAS:
Aminopenicilina, bacampicilina, y amoxicilina:
amplían el espectro de las bencilpenicilinas a algunos bacilos gramnegativos entéricos; E.Coli (más del 60 % de resistencias) P.Mirabalis, Salmonella, Shigella y H.Influenzae (más del 30 % de resistencias)
Son los antibióticos de elección en el tratamiento de las meningitis por Listeria monocytogenes y en infecciones por Enterococcus faecalis (En este caso, hay que utilizarlas sinérgicamente con aminoglucósidos . Conservan actividad antianaerobia, aunque menor que la penicilina G

CARBOXIPENICILINAS: (Carbenicilina, ticarcilina) tienen mayor espectro frente a bacilos gramnegativos entéricos, pero son principalmente antiPseudomonas.


UREIDOPENICILINAS: (Piperacilina, mezlocilina, azlocilina): Son las penicilinas de más amplio espectro y las más activas frente a Pseudomonas. Cubren gérmenes que habitualmente son resistentes a otras, como ; Serratia, Enterobacter, Klebsiella y Providencia. Un inconveniente es que las bacterias crean fácilmente B lactamasas frente a ellas.


COMBINACIONES DE PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO CON INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS:  (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-ácido clavulánico)  Los inhibidores de B lactamasa no tienen actividad antimicrobiana per se, aunque amplían el espectro del antibiótico junto al que se administran frente a especies de E. Coli, Klebsiella, Proteus, H. Influenzae, Moraxella, Providencia, Bacterioides fragilis y estafilococos productores de b-lactamasa no resistentes a meticilina. No son activas frente a Enterobacter y Acinetobacter Serratia, porque las beta-lactamasas producidas por ellos no son inhibidas.

REACCIONES ADVERSAS DE LAS PENICILINAS:
Reacciones adversas a procaína; alteraciones de la conducta, síntomas neurológicos, mareo, palpitaciones. Desaparecen espontáneamente en 5-10 minutos y ocurren en menos del 1% de los casos.

Los efectos secundarios más importantes son la reacciones de hipersensibilidad (4%) con anafilaxia, nefritis tubulointersticial (meticilina) , anemia hemolítica Coombs positiva, reacciones cutáneas (necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens.Johnson) leucopenia, fiebre y hepatitis (cloxacilina) . Existen reacciones cruzadas con los otros B lactámicos en un 2%

RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

Anatomía del oído externo: se debe recordar el signo de Hitselberger: hiperestesia en pared posterosuperior del CAE por neurinomas del acústico que afectan el nervio facial.

Anatomía del oído medio: la trompa de Eustaquio es importante para equilibrar las presiones entre el oído medio y el exterior. Su alteración provoca otitis (seromucosa, media crónica).

Anatomía del oído interno: la perilinfa baña las rampas vestibular y timpánica y el espacio entre el laberinto óseo y el membranoso; la endolinfa baña la rampa media del laberinto membranoso.

Fisiología de la audición: el oído externo y el oído medio no sólo transmiten el sonido , sino que además lo amplifican.

Fisiología del equilibrio: las aceleraciones lineales se vehiculizan mediante las máculas del utrículo y del sáculo estimuladas por los otolitos; las aceleraciones angulares se vehiculizan a través de las crestas ampulares de los conductos semicirculares. Regla: cresta AMp- ULAR , aceleración ANgULAR.

Las glándulas salivales mayores drenan a la cavidad oral mediante conductos: el de Wharton (submaxilar) el de Stenon (Parótida)  y los de Bartolini (sublinguales)

La secreción parotídea es principalmente serosa y está estimulada por el parasimpático del V par craneal. La secreción de la sublingual es la de la mucosa, de la submaxilar es mixta, y ambas reciben estimulación parasimpática a través de fibras de nervio facial.

EMBRIOLOGÍA DEL OÍDO:
El conducto auditivo externo y la capa externa de la membrana timpánica se forman a partir de una invaginación del ectodermo de la primera hendidura branquial. La mucosa de todas las cavidades del oído medio (trompa, caja timpánica y mastoides) derivan de una invaginación del endodermo de la primera bolsa faríngea. La cadena osicular y los músculos del oído medio se constituyen a partir del mesodermo del primer y segundo arcos branquiales.

B LACTÁMICOS

MECANISMO DE ACCIÓN:
Inhibición de la biosíntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana. Son antibióticos bactericidas . Comprenden las penicilinas, cefalosporinas, carbapémicos y monobactámicos. 


PENICILINAS DE ESPECTRO REDUCIDO:

*Sensibles a B lactamasa  
-Parenteral: Bencilpenicilina  o penicilina G (Penicilina G procaína, penicilina G benzatínica)    
-Oral: Fenoximetil-penicilina (Penicilina V)

*Resistente a B lactamasa (antiestafilocócicas)  
-Parenteral: Nafcilina, oxacilina, cloxacilina.
-Oral: cloxacilina

PENICILINAS ESPECTRO AMPLIO:
*Aminopenicilinas: (Activas frente a organismos entéricos) 
-Parenteral: Ampicilina   -Oral: amoxacilina, ampicilina, bacampicilina.

*Activas frente a microorganismos entéricos y antipeseudomonas:
-Tercera generación:     -Parenteral:  Carbenicilina, ticarcilina.
-Cuarta generación:    -Mezlocilina, azlocilina, piperacilina.

*Combinadas con inhbidores de Beta lactamasas 
-Parenteral: ampicilina, sulbactam , ticarcilina-ácido calvulánico, piperacilina-tazobactam, amoxicilina-ácido clavulánico  
-Oral: Amoxicilina ácido  clavulónico.

CEFALOSPORINAS:
*Primera generación (gram positiva y E.Coli)   -Parenteral: Cefazolina - Oral : cefalexina
*Segunda generación (espectro ampliado a gram negativo)
-Activas frente a Haemophilus:      Parenteral: Cefonicid, cefuroxima    Oral: cefaclor, cefixima, cefuroxima.
-Activas frente a Bacteroides: cefoxitina, cefotetan, (únicas cefalosporinas activas frente a anaerobios)
*Tercera generación: Espectro ampliado, antipseudomonas :   cefoxitima, ceftriaxoma, ceftazidima,   Cefixima
*Cuarta generación:  Cefepima.

CARBAPENEM:  Imipinem, cilastina,  meropenem.
MONOBACTÁMICOS: Aztreonam

MECANISMO DE RESISTENCIA:
°Destrucción del fármaco por B lactamasa
°Alteración de la proteína ligadora de penicilinas
°Disminución de la permeabilidad de membrana (gramnegativos)