02. AMENORREAS.

1. La causa más frecuente de amenorreas primarias son las disgenesias gonadales, de estas, la más habitual es el síndrome de Turner , que se caracteriza por presentar talla baja y frecuentes malformaciones (Pterigion coli. cubitus  valgus, renales, cardíacas... ) se cariotipo puede ser 45 x0 - 45 x0 -46 xx.

2. El síndrome de swyer es otra disgnesia gonadal pero , a diferencia del de Turner , no  presenta enanismo ni malformaciones asociadas. su cariotipo es 46 xy . es frecuente la asociación con el gonadoblastoma.

3. El síndrome de Rokitansky es una alteración en el desarrollo de los conductos de Muller, por loq ue las pacientes presentan agenesia uterina y de los dos tercios superiores de vagina . su cariotipo es 46 xx. son frecuentes las malformaciones renales.

4. La causa más frecuente de amenorrea secundaria es la gestación . por ello, es el primer paso en el diagnóstico de las mujeres en edad fértil que consultan por llevar tres meses sin la regla.

5. en el diagnóstico diferencial de las amenorreas, se realizará en primer lugar el test de supresión con gestágenos. si la paciente menstrúa , presenta anovulación . si no regla  , se llevará a cabo una estimulación combinada con estrógenos y gestágenos. si no sangra, hay que descartar las causas orgánicas tale como el síndrome de Asherman (sinequias uterinas)

6. La valoración de los niveles de gonadotropinas permitirá conocer el origen de las alteraciones del eje ovárico . si están altas el problema radica a nivel ovárico (por ejemplo , fallo ovárico precoz , resistencia a gonadotropinas, sin embargo , si están bajas, el problema es hipotalámico o hipofisiario.

En la embriogénesis,    la ausencia del cromosoma Y permite el desarrollo mulleriano y por tanto , la formación de genitales internos femeninos, por eso , un cariotipo 45 x0, se desarrollará hacia femenino.. la ausencia de andrógenos a su vez posibilita el desarrollo de los genitales externos femeninos.  Por eso, un cariotipo XX, pero con exceso de andrógenos, se desarrolla hacia masculino. La presencia de andrógenos en la pubertad desarrolla el vello axilar y el pubiano. La causa global más frecuente de amenorrea es la amenorrea fisiológica del embarazo.

AMENORREAS PRIMARIAS. 

Clasificación etiológica: 
Anomalías genitales.    Disgenecia gonadal: consiste en la formación defectuosa de los ovarios, sustituidos por dos cintillas fibrosas con ausencia de folículos ováricos . Los genitales externos son femeninos , pero infantiles. muestra niveles elevados de gonadotropinas, ya que no se producen las hormonas que llevan a cabo el feedback negativo, se presenta bajo estas formas:

- Síndrome de turner:  los cariotipos son 45 x0 - 46xx y mosaicos que incluyan ambas situaciones. estos individuos presentan talla baja y frecuentes malformaciones extragenitales, pliegue cervical , (pterigium collii , cubitus valgus, alteraciones renales, cardíacas los cariotipos 45 x0, coartación aórtica, etc.  son causas de abortos , y a veces se detectan en vida embrionaria por presentar higromas quísticos, que son tumoraciones linfáticas visibles en la ecografía desde el primer trimestre.

- Síndrome de swyer: Es una disgenesia gonadal pura, sin malformaciones asociadas ni enanismo. El cariotipo es 46 xy pero el cromosoma Y no se expresa correctamente, por lo que funciona como un 45 x0 , son frecuentes los cánceres de ovario, el más habitual es el GONADOBLASTOMA.


- Disgenesia gonadal mixta: el mosaicismo que afecta al cromosoma Y puede asociarse a anomalías de la diferenciasción sexual. entre los distintos cariotipos posibles, el cariotipo 45 x0-46xy  es el más frecuente. Estos individuos presentan muy diversos fenotipos, desde recién nacidos con genitales ambiguos hasta carones fértiles normales o fenotipos femeninos normales con gónadas acintadas bilaterales. la mayoría tiene talla baja, y la tercera parte presenta otros estigmas del síndrome de Turner.

- Síndrome de Rokitansky: en este síndrome lo fundamental es una alteración en la permeabilización de los conductos de Muller, el fenotipo es femenino normal. la cromatina sexual es positiva. el cariotipo también es femenino normal. 46 xx . los ovarios son normales, el útero es rudimentario y no está canalizado. Hay agenesia de los 2_3 superiores de la vagina, por lo que , en la inspección , se aprecia una vagina corta que termina en fondo de saco ciego . presenta frecuentes malformaciones renales o urinarias asociadas.

- Himen imperforado: el diagnóstico se basa en la exploración genital que debe realizarse a toda niña prepuber en la primera visita al pediatra. el acumulo menstrual retenido puede producir dolor adominal . cura con la incisión y la evacuación del contenido vaginal

- Feminización testicular, síndrome de Morris, o pseudohermafroditismo masculino: el cariotipo es masculino 46 xy , los testículos están bien conformados, aunque suelen ser intraabdominales , con riesgo de degeneración en un disgerminoma.  los niveles de testosterona son los normles en el hombre, pero hay un déficit de los receptores intranucleares androgénicos, lo que impide la actuación de los andrógenos y provoca que dichos individuos tengan fenotipo femenino normal, pero con ausencia de vello  axilar y pubiano.

Recuerda, síndrome de swyer, gonadoblastoma - síndrome de Morris disgerminoma.

- Hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome adrenogenital o pseudohermafroditismo femenino.
se caracteriza por la presencia de genitales externos masculinizados y se diagnostica mediante la demostración de una producción de andrógenos excesiva por la corteza suprarrenal. puede aparecer durante la vida intrauterina o desarrolarse posnatalmente, dadno lugar a la virilización de los genitales externos (este síndrome es , en cierto modo , lo contrario del síndrome de Morris. este transtorno es el resultado de la deficiencia de una de las múltiples enzimas que son necesarias para la síntesis del cortisol suprarrenal. el cariotipo es normal 46 xx, la clínica varía según el déficit enzimático HTA e hipocaliemia en el défici de 17 alfa hidroxilasa , virilización y síndrome pierde sal en el déficit de 21 hidroxilasa  , el déficit más frecuente es el de 21 hidroxilasa.

- agenesia de vagina. es poco frecuente. se detecta en la exploración .

°Amenorrea por anorexia deportiva: 

°Anorexia nerviosa: el 25 % de las mujeres anoréxicas desarrollan amenorrea antes de que haya ocurrido una pérdida importante de peso. Cursa con gonadotropinas disminuídas. La amenorrea se corrige con la ganancia de peso.

°Amenorrea deportiva:  hasta la mitad de las mujeres que practican ejercicio intenso y competitivo, ballet gimanasia.  pueden presentar amenorrea.  Entre las causas que provocan esta amenorrea destacan las siguientes: disminución de peso y del porcentaje de grasa corporal, aumento de esteroides sexuales, incremento de andrógenos y de prolactina. También aumenta la termperatura corporal y hay elevación de hormona del crecimiento, ACTH, b endorfinas, y B lipotropina, de forma que alterarían el patrón de descarga hipotalámica de GnRh.

Causas centrales:
°Amenorrea psíquica: el estrés, el internamiento, el miedo al embarazo o a la sexualidad pueden producir amenorreas tanto primarias como secundarias, probablemente por la liberación de corticotropina CRH , que inhibe la secreción de gonadotropinas.

°Lesiones hipotálamo - hipofisiarias: tumores, traumatismos, hematomas , infartos, granulomas, etc, lesionan el eje hipotálamo hipofisiario e impiden el normal funcionamiento del ciclo mestrual.

°Pubertad retrasada:
°Hipogonadismo hipogonadotrópico.

°Síndromes neurogerminales:
-Síndrome de Kallman: ocurre una detención en el crecimiento del SNC desde las primeras semanas de vida intrauterina , con defecto de la línea media. cursa con atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo sexual. se produce amenorrea primaria acompañada de profundas alteraciones del olfato. las gonadotropinas están descendidas. El cariotipo puede ser femenino o masculino

°Síndrome de Laurence- Moon - Bield: asocia diabetes, oligofrenia e hipogonadismo.

°Síndrome de Alstrom: cursa con retinitis pigmentaria, sordera, nefropatía e hipogonadismo.

°Progeria: asocia calvicie prematura , cabello grisáceo, cataratas, atrofia muscular y del tejido cutáneo. lleva a la muerte en fases tempranas de la vida.

°Síndrome de prader Willi:  cursa con hipotonía , hipogonadismo, hipomentia y obesidad (síndrome HHHO) . Responden bien al tratamiento con clomifeno.


AMENORREAS SECUNDARIAS:.   La amenorrea secundaria se define como la falta de menstruación durante al menos tres meses en una mujer que previamente ha tenido la regla. entre las causas que la producen  ,estan las siguientes.
Origen uterino: síndrome de Asherman (sinequeas uterinas tras legrados).

Insuficiencia ovárica: también llamado fallo ovárico prematuro FOP o menopausia precoz . consiste en un agotamiento folicular antes de los 40 años, lo que provoca un descenso de estrógenos y por tanto, una elevación de gonadotroponas. se incluyen en este grupo el síndrome del ovario resistente (tras radiación o cirugía) en el cual se produce una elevación de las gonadotropinas, ya que el ovario es resistente a ellas, a pesar de existir folículos ováricos no estimulados. La etiología del fallo ovárico prematuro es desconocida en muchas ocasiones pero se han descrito causas genéticas, autoinmunitarias. etc.

Tumores ováricos: en tumores grandes se puede ocasionar una destrucción total del tejido ovárico sano . Por tanto, no se produce ovulación y desaparecen las reglas. 

Hipogonadismo hipogonadotropo: la más frecuente es la amenorrea hipotalámica funcional por ejercicio físico , anorexia nerviosa , u otros trastornos físicos.

Hiperprolactinemia: todas aquellas causas que la provocan, tanto tumorales (prolactinomas) como no tumorales  (traumatismos)

Síndrome de sheehan: amenorrea posparto por infarto hipofisiario. constituye el motivo más frecuente de panhipopituitarismo en mujeres en edad reproductiva.  Se caracteriza por una incapacidad para la lactancia materna con involución de la glándula mamaria. Después aparece amenorrea (consecuencia de la anovulación debido al cese de producción hipofisiaria de FSH y LH por necrosis isquémica de la glándula) y la pérdida del vello pubiano y axilar. Otros síntomas son: astenia , inapetencia, intolerancia al frío, mixedema, pérdida de pigmentación de las aréolas mamarias y de la región genital y pérdida de peso que puede llevar a caquexia.

Tumores hipofisiarios secretores de hormonas proteicas: como Gh (acromegalia) , TSH, Gonadotropinas, y ACTH , y adenomas no secretores que no se manifiestan clínicamente hasta que no alcanzan gran tamaño (macroadenomas).

Craneofaringioma: el 60 % de los casos presenta amenorrea por la compresión hipofisiaria directa de la propia glándula o del sistema vascular que conecta el hipotálamo a la hipófisis.

Fármacos:  anovulatorios, fenotiacidas , reserpina, digoxina. etc.

Enfermedades intercurrentes:   insuficiencia renal, diabetes.

Amenorreas psiquicas:  anorexia nerviosa , psudociesis °embarazo psicológico° , o estrés.

De origen suprarrenal o tiroideo:  tanto el exceso como el defecto de esteroides o de hormonas tiroideas pueden provocar amenorrea.


DIAGNÓSTICO DE LA AMENORREA. 

Ante una amenorrea , lo primero que hay que descartar es una gestación , y para ello se realiza, en primer lugar  un test de embarazo. si es positivo, se pensará en gestación , o , con menor frecuencia , en un coriocarcinoma de ovario productor de HCG , si es negativo , se continuará el estudio.  se hará determinación de TSH  y PRL , si están alteradas , se llevará a cabo un tratamiento etiológico (la elevación de la TSH en el hipotiroidismo y de la PRL , son las alteraciones frecuentemente implicadas. si son normales, se continuará el estudio. se da una pequeña cantidad de progesterona (5-10 mg día) de acetato de medroxiprogesterona durante 5 días, si la paciente produce con normalidad la primera fase del ciclo, la proliferativa , pero no llega a ovular y por tanto, no lelga a producir progesterona, al administrarle esta progesterona que le faltaba, tendrá la regla , y se concluye que la causa era la anovulación , si a pesar de la progesterona , no tiene la regla, se continuará el estudio.

se administra entonces una combinación de estrógenos  y progestágenos , durante tres meses. si no tiene la regla ,  a pesar de una adecuada secuencia hormonal, algo falla desde el punto de vista anatómico en el útero (síndrome de Asherman) en el cérvix o en la vagina (estenosis) si tiene la regla , su endometrio funciona y la menstruación tiene paso libre hacia el exterior. ahora se ha acotado el problema : si útero , cervix, vagina, responden a la secuencia hormonal, el problema está más arriba: el ovario o el eje hipotálamo hipófisis están fallando. para diferenciarlo, se determinan gonadotropinas hipofisiarias. si están elevadas  3- 4 veces la cifra normal, que es 10 , se sospecha disfunción ovárica , ya que el eje hipotálamo - hipófisis funciona. si son bajas , el problema no está en el ovario, sino en el eje.    Para diferenciar si el fallo está en el hipotálamo o en la hipófisis , se administra GnRh : si aumentan las gonadotropinas, está sana la hipófisis y se sospecha alteración hipotalámica . si la hipófisis no responde a la GnRh , La causa es hipofisiaria.


prueba de embarazo - positiva   -. gestación o coriocarcinoma.