ENDOCARDITIS INFECCIOSA. FHSP

ENDOCARDITIS INFECCIOSA - ASPECTOS GENERALES

La endocarditis infecciosa es una enfermedad potencialmente letal que ha tenido grandes cambios tanto en los huespedes como en los microorganismos. la epidemiología de la endocarditis infecciosa se torna más compleja cuando observamos todos los factores predisponentes del huésped . sin embargo los cambios en la prevalencia de los patógenos, principalmente con relación a la mayor incidencia de stafilococo lo cual tiene grandes efectos en los descenlaces, los cuales no han mejorado a pesar de los avances médico quirúrgicos.

microorganismos: Estreptococo viridans, Streptococo bovis, grupo Hacek , Stafilococo aureus , o enterococo adquirido en comunidad.  Coxiella burnetti.

criterios diagnósticos : criterios duke modificados. endocarditis definida: criterios patológicos, microorganismos demostrados por cultivo o exámen histológico de una vegetación que ha embolizado o una muestra de absceso intra cardiaco , o una lesión patológica tipo vegetación o absceso intracardiaco confirmada por exámen histológico que muestra endocarditis. 

criterios clínicos: 2 criterios mayores , 1 criterio mayor y 3 criterios menores , o 5 criterios menores . Endocarditis posible : 1 criterio mayor y 1 criterio menor  o 3 criterios menores .  Dx rechazado: diagnóstico alternativo confirmado que explique los síntomas o resolución del síndrome de endocarditis infecciosa con terapia antibiótica por menos de 4 días, o ausencias de evidencia patológica de endocarditis infecciosa durante la cirugía o autopsia o que no cumple criterios de endocarditis infecciosa posible enunciados anteriormente.

definición de términos usados en los criterios de duke modificados en el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

Criterios mayores:  hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa microorganismos típicos compatibles con endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados: estreptococo viridans, estreptococo bolis, grupo HACEK, estafilococo aureus, o enterococo adquirido en la comunidad en ausencia de foco primario o un micrrorganismo compatible con endocarditis infecciosa de cultivos persistentemente positivos definidos de la siguiente manera: al menos 2 de 3 hemocultivos positivos tomados con diferencia de 12 horas, o la mayoría de 4 hemocultivos tomados por separado (al menos 1 hora de diferencia entre el primero y el último), un único hemocultivo positivo para coxiella burnetti o titulos de anticuerpos anti fase 1 IgG mayor 1:800 , evidencia de compromiso endocardiaco.

ecocardiograma positivo para endocarditis infecciosa , ecocardiograma transesofágico, recomendado para pacientes con válvulas protésicas que tengan al menjos la clasificación de endocarditis posible por criterior clínicos o endocarditis infecciosa complicada por ejemplo absceso paravalvular , en otros pacientes el ecocardiograma transtorácico es la primera elección , definido como sigue masas intracardiacas oscilantes sobre una calcula o estructuras de soporte , en el camino de jets de regurgitación , o sobre material implantado en ausencia de una explicación anatómica alternativa, abscesos o una dehiscencia parcial de novo de una válvula protésica, criterios menores : predisposición , condicion cardiaca predisponente o ususario de drogas iv, fiebre, temperatura mayor 38 grados centígrados. fenomenos vasculares, embolia arterial mayor, infartos pulmonares septicos , aneurismas micoticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntiva , y lesiones de janeway, fenomenos inmunológicos: glomerulonefritis, nodulos de osler ,manchas de roth, y factor reumatoide. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos, pero que no cumple los criterior mayores, o evidencia serológica de infección activa con un organismo consistente con endocarditis infecciosa.

indicaciones de ecocardiografia durante el diangóstico y tratamiento de la endocarditis.

temprano: ecocardiograma tan pronto como sea posible (en las primeras 12 horas de evaluación inicial) se prefiere ecocardiograma transesofágico si está disponible; de lo contrario realizar ecocardiograma transtorácico en busca de alguna anormalidad y para comparación posterior. repetir ecocardiograma : realizar en ecocardiograma transesofágico de inmediato después de un ecocardiograma trastorácico positivo en pacientes con alto riesgo de complicaciones. ecocardiograma transesofagico 3 a 5 días despues de un eco inicial negativos si hay sospechas clínica persiste intraoperatorio: antes de entrar en bomba identificación de vegetaciones , mecanismos de regurgitación , abscesos , fístulas y pseudoaneurismas. al salir de bomba : confirmación del éxito en la reparación de un hallazgo anormal evaluación de una disfunción valvular residual, establecer nueva función valvular , la morfología , función y el tamaño del ventrículo.

Indicaciones de cirugía.    vegetación : vegetación persistente después de una embolización sistémica vegetación en la valva anterior de la mitral, particularmente con tamaño mayor de 10 mm , 1 o más eventos embolias durante las primeras 2 semanas de terapia antimicrobiana. incremento en el tamaño de la vegetación a pesar terapia antimicrobiana adecuada. Disfunción valvular: insuficiencia mitral o aórtica agudas con signos de falla ventricular. falla cardiaca que no responde a terapia médica. perforación o ruptura valvular : extensión perivalvular dehiscencia calcular , ruptura o fístula nuevo bloqueo cardiaco , abscesos grandes o extensión del absceso a pesar de una terapia antimicrobiana adecuada.



ENDOCARDITIS INFECCIOSA . VÁLVULA NATIVA

cuadro clínico: signos y síntomas de endocarditis , enfermedad valvular o cardiaca congénita hemocultivos pendientes , si el paciente no está agudamente enfermo y no tiene falla cardiaca , la preferencia es esperar por lo resultados de los cultivos.  si los 3 hemocultivos iniciales son negativos a las 24 o 48 horas , se deben obtener 2-3 hemocultivos adicionales antes de iniciar la terapia empírica.

Etiologías: estafilococo aureus, especialmente en usuarios de drogas iv, estreptococo sp, grupo viridans, estreptococo bovis etc. enterococo sp , microorganismos del grupo Hacek.

Tratamiento de primera opción:
Vancomicina 15 a 20 mg kg cada 8 a 12 horas , en infusión continúa según las guías institucionales controlando niveles de vancocinemia cada 48 horas para alcanzar títulos de 15 a 20 mcg ml, más ceftriaxona 2 gramos Iv cada 24 horas por 4 semanas.

Tratamiento segunda opción:
Vancomicina 15 a 20  mg kg cada 8 a 12 horas , en infusión contínua según protocolo institucional con controles de vancocinemia cada 48 horas para alcanzar niveles de 15 a 20 mcg ml por 4 semanas más gentamicina 1 mg kg cada 8 horas IV por 2 semanas iniciales . se puede sustituir vancomicina por daptomicina 6 mg kg cada 24 horas  en condiciones especiales.

Comentarios:   Se debe modificar la terapia empírica de acuerdo a los resultados de los cultivos cuando se identifique patógenos específicos tan pronto como sea posible y evitar efectos tóxicos . la dosis de gentamicina expuesta es para depuraciones de creatinina de 80 ml min a superiores, aún dosis bajas de gentamicina por unos pocos días acarrea riesgos de nefrotoxicidad. la gentamicina es usada para dar sinergia , los niveles pico no deben exceder 4 ng ml y no menjores de 1 mg  ml.



ENDOCARDITIS DE VÁLVULA PROTÉSICA.
Paciente con válvula protésica y signos y síntomas de endocarditis. la presentación inicial puede ser subaguda , como una falla cardiaca inexplorada y fiebre que podría no ser muy notoria. terapia empírica con cultivos pendientes.

MICROORGANISMOS:
Temprana menor de 2 meses de la cirugía, estafilococo aureus, estafilococo epidermidis, rar vez entero bacterias, difteroides, hongos tardía mayor a 2 meses de la cirugía, estafilococo aureus, estafilococo epidermidids, estreptococo viridans, enterococo.

Régimen primario: Vancomicina 15 a 20 mg kg iv cada 8 a 12 horas , más gentamicina 1 mg kg iv cada 8 horas , más rifampicina 300 mg vía oral  IV cada 8 horas.

consulta con cirugía cardiaca tempranamente , especialmente si la etiología es estafilococo aureus , evidencia de falla cardiaca, presencia de diabetes y o falla renal, absceso del anillo valvular, cirugía valvular temprana no se asocia con mejoríade la sobrevida a 1 año en endocarditis de válvula protésica por estafilococo aureus.