Presión de filtración del riñon , permeabilidad del ovillo, patología glomerular

PRESIÓN DE FILTRACIÓN

Debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión en el resto del cuerpo “autorregulación”. se consigue regulando la dilatación /concentración de las arteriolas.

Cuando la perfusión renal es adecuada, la autorregulación depende de la arteriola aferente, y está controlada por endotelina (vasoconstricción) y péptido natriurético atrial y óxido nítrico (NO) (Vasodilatadores). Si aumenta la presión de la sangre que llega al riñón, aumenta la resistencia aferente y la presión de filtrado en el ovillo capilar es la misma. Por el contrario, si cae la presión de la sangre que llega al riñon, se reducen las resistencias aferentes y la presión de filtrado sigue constante.

Pero si la perfusión renal sigue cayendo, la arteriola aferente se comienza  a colapsar al no poderse llenar con la sangre que llega. Esta pérdida de tensión parietal es detectada por las células productoras de renina localizadas en la pared de la arteriola aferente.  La renina transforma el angiotensinógeno en angiotensina I inactiva , y esta se transforma en angiotensina II por acción de la ECA tanto en la sangre circulante como en el tejido renal. 

La arteriola eferente tiene receptores tanto para angiotensina II (vasoconstrictor) como para prostaglandinas (vasodilatador). Si la perfusión renal es mala , la renina procedente de la arteriola aferente aumenta la síntesis de angiotensina II y angiotensina II la de prostaglandinas ) que actúa sobre la arteriola eferente.  

El aumento de resistencias de esta aumenta la presión dentro del ovillo glomerular, manteniendo el filtrado constante.  

Las prostaglandinas hacen que el aumento de resistencias no se extralimite, contrarrestando parcialmente el efecto vasoconstrictor de angiotensina II, y haciendo que el aumento de resistencia sea el mínimo imprescindible para mantener constante el filtrado. 

Cuando hay hipoperfusión renal, el filtrado glomerular depende del equilibrio entre angiotensina II y prostaglandinas sobre la arteriola eferente: la administración de inhibidores de la enzima conversora de antiotensina IECA , antagonistas de los receptores de la angiotensina II ARA II, o AINE cuando hay hipoperfusión renal rompe este equilibrio y reduce bruscamente el filtrado glomerular. 

RECUERDA: Con presiones de perfusión normales, la regulación del filtrado depende de la dilatación /contracción de la arteriola aferente. 

Con presiones de perfusión bajas, la regulación del filtrado depende de la contracción /dilatación de la arteriola eferente. 

PERMEABILIDAD DEL OVILLO:

La presión dentro del ovillo glomerular fuerza el paso de parte del fluido del plasma hacia la cápsula de Bowman.  Aunque se forman 180 l de filtrado al día, el filtrado está prácticamente desprovisto de proteínas, y contiene sólo agua, iones y moléculas con un peso molecular <7000 daltons (Da). 

El ultrafiltrado tiene una composición iónica ( Na+, K+, CL-, HCO3-, MG++, PO4 3-, SO4 2-, Urea, creatinina, ácido úrico, etc. ) similar a la del plasma.  

Una parte de la circunferencia del capilar está rodeada por la membrana basal, que está a su vez rodeada por las células epiteliales procedentes de la cápsula Bowman, que a este nivel tienen una diferenciación especial y adoptan la morfología de podocitos.

Los podocitos son células epiteliales (del mismo origen que las células del túbulo) con prolongaciones e interdigitaciones que sustentan y envuelven ( casi por completo) a los capilares. La pared del capilar, la membrana basal, el epitelio (podocitos) y los espacios que hay entre ellos (subepitelio entre membrana basal y epitelio; subendotelio entre membrana basal y endotelio capilar) constituyen la barrera de permeabilidad que hace que sólo se filtren elementos de <7000 daltons de peso molecular y evitan que se escapen proteínas. Si se lesiona la barrera de permeabilidad , se producirá proteinuria. 

La parte del capilar que no está rodeada por la membrana basal y los podocitos, reposa directamente sobre las células del mesangio que tienen capacidad fagocitaria y contráctil y segregan las proteínas de la matriz mesangial, que constituye el "tronco" y las "ramas" del glomérulo.  La lesión del mesangio suele acompañarse de hematuria, ya que permite la fuga de hematíes que no tienen que atravesar la barrera de permeabilidad. El estímulo del mesangio hace proliferar y sintetizar más matriz mesangial de la cuenta. Cuando la proliferación mesangial es muy intensa, forma nódulos ( GN mesangiocapilar, glomeruloesclerosis nodular diabética de KimmestielWilson).

PATOLOGÍA GLOMERULAR:

La patología glomerular se traduce en cambios en la cantidad de filtrado glomerular y en cambios en las características de la permeabilidad del ovillo. 

Aumento en el filtrado glomerular: Cuando la presión de perfusión se eleva mucho, aumenta la presión dentro del ovillo y se produce hiperfiltración . Este filtrado "a presión" provoca la pérdida forzada de proteínas que, cuando alcanzan la luz tubular son tóxicas para las células epiteliales. La hiperfiltración se ve con tensiones arteriales elevadas, pero también se ocasiona cuando la arteriola aferente no autorregula bien, o cuando hay un aumento inesperado ( e innecesario ) de angiotensina II, que cierra la arteriola eferente aunque la perfusión renal sea adecuada. Esto último ocurre en la nefropatía diabética. 

Reducciones agudas en el filtrado: La causa más frecuente de reducción en el filtrado es que se disminuya mucho la llegada de sangre al riñón ( fracaso agudo prerrenal). A veces el filtrado se reduce porque las células del túbulo proximal se mueren, se descaman y obstruyen el túbulo, aumentando la presión en la cápsula de Bowman e impidiendo el filtrado.  (fracaso agudo parenquimatoso o renal, o necrosis tubular aguda). A veces, el filtrado se reduce porque en algún punto de la vía urinaria se ha producido una obstrucción , que aumenta retrógradamente la presión hasta la cápsula de Bowman (fracaso agudo postrrenal y obstructivo).

Reducciones crónicas en el filtrado:  En las reducciones agudas del filtrado todas las nefronas tienen más o menos reducido el filtrado glomerular. En cambio, las enfermedades que causan reducciones crónicas del filtrado lo logran porque destruyen por completo algunas nefronas, mientras que otras siguen funcionando.
Es el caso de todas las afectaciones renales crónicas ya sean vasculares , glomerulares o tubulointersticiales. Por eso, se puede dar la paradoja de que en una enfermedad que afecta crónicamente a los gloméurlos y causa pérdida progresiva de unidades nefronales con reducción progresiva del filtrado glomerular global, sin embargo, las nefronas supervivientes pueden tener aumentada la permeabilidad, presentando proteinuria.

Cambios en las características del ultrafiltrado:
La orina debe estar desprovista de células y de proteínas. La aparición de hematíes procedente de lesiones en el mesangio ( hematuria) o de proteínas procedentes de alteraciones en la barrera de permeabilidad (proteinuria) indican la existencia de lesiones en los glomérulos, independientemente de que el filtrado glomerular esé normal, aumentado o reducido